胃穿孔手術(shù)協(xié)議書

胃穿孔手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有胃穿孔疾病，需要進行手術(shù)治療，乙方具備提供該手術(shù)治療的專業(yè)資質(zhì)和能力。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受胃穿孔手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：胃穿孔修補術(shù)/胃大部切除術(shù)（根據(jù)患者具體病情確定）2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和操作，對甲方的胃穿孔部位進行修復或切除病變組織，并進行相應的吻合、縫合等處理，以達到治療疾病、緩解癥狀、恢復胃部正常生理功能的目的。具體手術(shù)操作將嚴格按照醫(yī)學規(guī)范和乙方的手術(shù)流程進行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細情況，包括手術(shù)方案、風險、預期效果等，乙方應向甲方提供充分、準確的信息。在手術(shù)前，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇合適的治療方案，但應充分考慮醫(yī)生的專業(yè)建議。對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見的權(quán)利。2.義務(wù)向乙方如實告知自己的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實告知導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，積極配合乙方完成手術(shù)前的準備工作，包括但不限于簽署相關(guān)知情同意書、禁食禁水等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在手術(shù)后，按照乙方的醫(yī)囑進行康復治療和護理，定期復查，如有不適及時告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的病情制定合理的手術(shù)方案。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在緊急情況下，為保障甲方的生命安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應及時告知甲方及其家屬。2.義務(wù)具備實施本次胃穿孔手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)操作符合醫(yī)學規(guī)范和行業(yè)標準。向甲方詳細說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方案、風險、預期效果等情況，解答甲方的疑問，并取得甲方的書面同意。制定詳細的手術(shù)計劃和應急預案，確保手術(shù)的順利進行和甲方的安全。安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護理人員參與手術(shù)及術(shù)后護理工作，密切關(guān)注甲方的病情變化，及時處理手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)的各種問題。對甲方的病歷資料進行妥善保管，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提供病歷查閱等服務(wù)。嚴格遵守醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)道德和規(guī)范，不得泄露甲方的隱私信息。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次胃穿孔手術(shù)的總費用為人民幣______元（大寫______元整），該費用包含手術(shù)費、麻醉費、治療費、藥品費、檢查費、護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費用，但不包括術(shù)后可能發(fā)生的特殊藥品費、特殊檢查費、康復費等額外費用。具體費用明細詳見本協(xié)議附件《手術(shù)費用清單》。2.支付方式：甲方應在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術(shù)成功完成后的______日內(nèi)，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣______元（大寫______元整）。甲方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應將款項轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________現(xiàn)金支付：甲方可在乙方財務(wù)部門營業(yè)時間內(nèi)前往乙方指定地點以現(xiàn)金方式支付。四、手術(shù)風險及并發(fā)癥1.手術(shù)風險盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但胃穿孔手術(shù)仍存在一定風險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、損傷周圍組織器官、術(shù)后粘連、吻合口漏、胃癱等。乙方在術(shù)前已向甲方詳細說明手術(shù)風險，甲方對此表示充分理解并愿意承擔相應風險。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如上述手術(shù)風險中提及的情況，以及其他可能未預見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥，乙方將積極采取相應的治療措施，但不承擔因并發(fā)癥導致的一切后果。甲方應積極配合乙方的治療，如因甲方不配合治療或其他自身原因?qū)е碌牟涣己蠊?，由甲方自行承擔責任。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的治療，并要求甲方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知病情或不配合乙方的治療，導致手術(shù)無法順利進行或出現(xiàn)不良后果，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術(shù)服務(wù)，包括但不限于手術(shù)操作失誤、延誤治療時機等，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償金額以甲方已支付的手術(shù)費用為限，并退還甲方已支付的剩余未發(fā)生的醫(yī)療費用。若乙方泄露甲方的隱私信息，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補