急性胰腺炎診治指南（2021）解讀

急性胰腺炎診治指南（2021）解讀主講人：XXX2025.5急性胰腺炎的診斷01急性胰腺炎的早期治療02急性胰腺炎的后期治療03急性胰腺炎的隨訪策略04目錄指南的臨床應(yīng)用與展望05急性胰腺炎的診斷01010302診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括上腹部持續(xù)性疼痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍、腹部影像學(xué)檢查結(jié)果符合急性胰腺炎影像學(xué)改變，符合2項即可診斷。診斷時需結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查可幫助明確胰腺病變范圍及程度，實驗室檢查中脂肪酶特異度優(yōu)于淀粉酶。病因診斷膽石癥是我國急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒，其他原因還包括藥物、ERCP術(shù)后、高鈣血癥等，明確病因有助于針對性治療及預(yù)防復(fù)發(fā)。對于可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，必要時可行MRCP或EUS檢查。影像學(xué)檢查腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法，早期典型表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出等，CT增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確反映胰腺壞死及其范圍。MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全等患者，其檢查胰腺水腫的靈敏度優(yōu)于CT，但對診斷積聚液體中氣泡的靈敏度較差。診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法RAC將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP），MAP病死率極低，MSAP病死率低，SAP病死率高。RAC分級簡單實用，被廣泛應(yīng)用于臨床，其依據(jù)是器官功能障礙持續(xù)時間和局部并發(fā)癥情況，器官功能障礙的診斷基于改良Marshall評分系統(tǒng)。01修訂版Atlanta分級（RAC）DBC基于器官功能障礙和感染兩項預(yù)后因素進(jìn)行分類，分為輕型、中型、重型和危重型急性胰腺炎，重型和危重型病死率高。DBC分級需明確是否存在胰腺和（或）胰周感染，不適用于病程早期，與RAC分級在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。02基于決定因素的分級（DBC）目前尚無準(zhǔn)確的SAP預(yù)測系統(tǒng)，臨床上曾提出多種評分系統(tǒng)，但均存在不足，不能滿足臨床需求，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及器官功能至關(guān)重要。對存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)入ICU治療，早期識別可能進(jìn)展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護(hù)及治療措施，有助于改善患者預(yù)后。03預(yù)測系統(tǒng)嚴(yán)重程度分級01早期與后期急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病≤2周）和后期（>2周），早期特點為出現(xiàn)SIRS及器官功能障礙，后期特點為可能出現(xiàn)持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。兩個階段相互重疊，分別對應(yīng)病程中的兩個死亡高峰，早期與后期的臨床特征存在一定重疊，但分期系統(tǒng)的意義在于提示此臨床階段患者主要的病理生理特點，并給予相應(yīng)的治療。03全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、MODS、ACS等，ACS是SAP早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹內(nèi)壓增高及繼發(fā)性器官功能障礙，是SAP病人死亡的重要原因。新版指南延續(xù)并再次強(qiáng)調(diào)了對ACS病人早期采用積極保守治療的策略，不建議早期進(jìn)行開放手術(shù)，同時增加了關(guān)于ACS的早期處理、器官功能監(jiān)測和支持的推薦意見。02局部并發(fā)癥隨著病程進(jìn)展，可在胰腺局部或周圍形成不同形態(tài)特征的壞死性病灶，依據(jù)有無液體積聚和組織壞死，將局部并發(fā)癥分為APFC、ANC、PPs和WON。無癥狀的PPs及WON無需外科干預(yù)，而當(dāng)胰腺壞死合并感染時需要手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)遵循延遲、引流和清創(chuàng)的原則。病程分期急性胰腺炎的早期治療02目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療模式有助于改善組織灌注，指導(dǎo)液體入量，以乳酸林格液和生理鹽水為首選，補液速度控制5~10mL/（kg·h）。通過監(jiān)測尿量、平均動脈壓、血清尿素氮水平及紅細(xì)胞比容作為判斷復(fù)蘇是否有效的參考指標(biāo)，充分體現(xiàn)出了目標(biāo)導(dǎo)向液體治療模式在臨床治療中的優(yōu)勢。液體復(fù)蘇過程中需密切監(jiān)測患者的生命體征和血流動力學(xué)指標(biāo)，及時調(diào)整補液速度和量，避免液體負(fù)荷過重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。對持續(xù)存在低血壓的急性胰腺炎患者，可在液體復(fù)蘇過程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓，以維持有效的組織灌注。對于老年患者、合并心血管疾病或腎功能不全的患者，液體治療需更加謹(jǐn)慎，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整液體種類和用量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)或引起腎功能進(jìn)一步惡化。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療液體復(fù)蘇的監(jiān)測與調(diào)整特殊情況下的液體治療液體治療針對急性胰腺炎的鎮(zhèn)痛藥物主要包括非甾體藥物、阿片類藥物等，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼，對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。目前推薦對急性胰腺炎患者按照圍手術(shù)期急性疼痛方式（全身給藥與局部給藥聯(lián)合，患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合）進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物的選擇明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24小時內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療，治療過程中需密切觀察患者的疼痛程度和生命體征變化，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和給藥方式。定期對患者的疼痛進(jìn)行評估，采用視覺模擬評分法（VAS）等量化工具，以確保鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最佳，同時避免過度鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的呼吸抑制等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛治療的時機(jī)與評估在鎮(zhèn)痛治療過程中，需注意藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，同時加強(qiáng)對患者的護(hù)理和監(jiān)測，確保患者的安全。鎮(zhèn)痛治療的注意事項鎮(zhèn)痛治療03.01.02.腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性胰腺炎患者恢復(fù)有促進(jìn)作用，有助于保護(hù)腸黏膜屏障，抑制胃腸道細(xì)菌易位，從而降低感染性胰腺壞死和全身炎性反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)可降低感染性并發(fā)癥、MODS和死亡的發(fā)生率，且鼻胃管有較好的安全性和可行性，在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，優(yōu)先選用鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，一般推薦使用短肽型或整蛋白型營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度應(yīng)逐漸增加，初始可采用低速輸注，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，若耐受良好，則逐漸增加輸注速度和量，直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。腸外營養(yǎng)的應(yīng)用對于存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求的患者，可考慮使用腸外營養(yǎng)，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免過度使用腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)的配方應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、營養(yǎng)需求和肝腎功能等情況進(jìn)行個體化調(diào)整，同時注意監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時糾正異常。營養(yǎng)支持膽源性胰腺炎的ERCP治療急診ERCP僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎（入院24小時內(nèi)）或持續(xù)膽道梗阻（可放寬至入院后72小時內(nèi)）的患者，對于緩解膽源性胰腺炎的病情無益。對于可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時或發(fā)病初期常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，以確定是否需要行ERCP治療。01ERCP治療的注意事項ERCP操作過程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免引起膽道感染等并發(fā)癥，同時應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，以提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后需密切觀察患者的病情變化，注意有無發(fā)熱、腹痛加重、黃疸加重等膽道感染或胰腺炎加重的表現(xiàn)，及時給予相應(yīng)的處理措施。02急診ERCP的指征和時機(jī)ACS是SAP早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)腹內(nèi)壓>20mmHg時，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。診斷ACS需綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、腹內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果及器官功能障礙情況，及時識別ACS的發(fā)生，以便早期進(jìn)行干預(yù)。ACS的診斷與評估ACS的治療策略ACS的治療原則是及時采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等，不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。常用的治療措施包括使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等藥物，胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動力藥等，必要時可行經(jīng)皮穿刺引流，以減輕腹內(nèi)壓，改善患者的病情。ACS治療的注意事項在治療ACS過程中，需密切監(jiān)測患者的腹內(nèi)壓變化及器官功能狀態(tài)，及時調(diào)整治療方案，同時注意避免過度降低腹內(nèi)壓導(dǎo)致的低血壓等不良反應(yīng)。對于經(jīng)保守治療無效的患者，需重新評估病情，必要時可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)時機(jī)和方式需根據(jù)患者的具體情況慎重選擇。ACS的處理01抗菌藥物的選擇與調(diào)整選擇抗菌藥物時需根據(jù)感染的可能來源和病原菌種類，選用廣譜、抗菌活性強(qiáng)且對胰腺組織穿透性好的藥物，同時注意藥物的不良反應(yīng)和相互作用。在治療過程中，應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，評估抗菌藥物的治療效果，若治療效果不佳或出現(xiàn)耐藥菌感染，應(yīng)及時調(diào)整抗菌藥物方案。02抗菌藥物使用的注意事項抗菌藥物的使用需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，避免濫用或長期使用，同時加強(qiáng)對患者的護(hù)理和監(jiān)測，注意觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉、肝腎功能損害等，及時給予相應(yīng)的處理措施。03抗菌藥物使用的指征對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。預(yù)防性抗菌藥物的使用中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。中藥治療需根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)進(jìn)行辨證施治，采用個體化的治療方案，同時注意中藥的煎煮方法和服用時間，以提高治療效果。中藥治療02對于高脂血癥性急性胰腺炎，除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，還需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平，如使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段。其他如質(zhì)子泵抑制劑等藥物在急性胰腺炎治療中的作用尚需進(jìn)一步明確，需根據(jù)患者的具體病情和并發(fā)癥情況謹(jǐn)慎使用。其他藥物03目前有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，其在急性胰腺炎治療中的作用仍需進(jìn)一步研究。在臨床實踐中，對于部分病情較重或有高危因素的患者，可在綜合考慮患者的具體情況后，謹(jǐn)慎使用胰酶抑制劑，但需注意其可能帶來的不良反應(yīng)，如低血糖、電解質(zhì)紊亂等。胰酶抑制劑01其他藥物治療急性胰腺炎的后期治療03IPN的診斷IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染，發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強(qiáng)的提示作用，部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化。動態(tài)監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等實驗室指標(biāo)有助于IPN的診斷及療效判斷，影像學(xué)檢查對判斷感染范圍、評估嚴(yán)重程度及選擇后續(xù)治療措施有至關(guān)重要的作用。IPN的手術(shù)時機(jī)與方式IPN的手術(shù)干預(yù)時機(jī)應(yīng)至少延遲到發(fā)病4周以后，延遲手術(shù)至發(fā)病4周后是基于既往開腹手術(shù)時代積累的證據(jù)，即延遲手術(shù)病人預(yù)后優(yōu)于早期手術(shù)者。目前，隨著更多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布，“Step-up”方式已經(jīng)成為IPN的首選治療策略，但并非所有患者均需要“Step-up”方式，對部分全身狀態(tài)較好的IPN患者，可考慮進(jìn)行“一步法”手術(shù)。IPN的治療策略IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，對考慮IPN的患者應(yīng)經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。感染性胰腺壞死（IPN）的診斷與治療無癥狀的PPs及WON無需外科干預(yù)，對于有癥狀或并發(fā)癥的PPs和WON，可采用經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡下引流或手術(shù)切除等方法進(jìn)行治療。治療方式的選擇需根據(jù)囊腫的大小、位置、癥狀嚴(yán)重程度及患者的全身狀況等因素綜合考慮，同時注意預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。胰腺假性囊腫（PPs）和包裹性壞死（WON）急性胰腺炎后發(fā)生的腸瘺以結(jié)腸瘺常見，多由胰液腐蝕或手術(shù)操作等原因引起，治療方式包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。對于發(fā)生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性出血，則行血管栓塞術(shù)治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續(xù)者，可行手術(shù)治療。出血、消化道瘺等并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥的處理01MDT模式的必要性急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP的治療是涉及多個學(xué)科的復(fù)雜問題，采用MDT模式有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，各科室共同探討治療方案，提升診療水平。MDT模式可充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢，為患者提供個體化的治療方案，提高治療效果，降低病死率和改善患者預(yù)后。03MDT模式的優(yōu)勢MDT模式可提高診斷的準(zhǔn)確性和及時性，避免誤診和漏診，同時減少不必要的檢查和治療，降低患者的醫(yī)療費用。通過多學(xué)科協(xié)作，可提高患者的治療效果和生活質(zhì)量，縮短住院時間，降低病死率，為患者提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。02MDT模式的實施MDT團(tuán)隊通常包括外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多個學(xué)科的專家，團(tuán)隊成員需密切協(xié)作，定期召開病例討論會，共同制定患者的治療計劃。在治療過程中，各學(xué)科需根據(jù)患者病情的變化及時調(diào)整治療方案，同時加強(qiáng)對患者的護(hù)理和監(jiān)測，確保治療方案的順利實施。多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式急性胰腺炎的隨訪策略04病因治療是預(yù)防急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要手段，針對不同病因采取相應(yīng)的治療措施，如膽囊切除術(shù)預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，控制血脂預(yù)防高脂血癥性胰腺炎復(fù)發(fā)，戒酒預(yù)防酒精性胰腺炎復(fù)發(fā)。對于有復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，需定期進(jìn)行隨訪，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素，降低復(fù)發(fā)率。預(yù)防復(fù)發(fā)01文獻(xiàn)報道，急性胰腺炎患者1年內(nèi)胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率為61%~85%，部分患者的外分泌功能不全會持續(xù)6~18個月；約1/3的患者會出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，約40%的患者會在急性胰腺炎后出現(xiàn)糖尿病或糖尿病前驅(qū)表現(xiàn)。定期隨訪可及時發(fā)現(xiàn)患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如胰腺功能不全、糖尿病等，以便早期進(jìn)行干預(yù)和治療，改善患者的生活質(zhì)量。監(jiān)測遠(yuǎn)期并發(fā)癥02隨訪的重要性隨訪時間MAP患者隨訪至出院后6個月，MSAP及SAP患者至少持續(xù)至出院后18個月，每6個月對胰腺功能進(jìn)行評估，并注意是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病因是否去除。隨訪時間的確定需根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和恢復(fù)情況個體化調(diào)整，對于病情復(fù)雜或有高危因素的患者，可適當(dāng)增加隨訪頻率。隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容包括對胰腺功能的評估，如血清淀粉酶、脂肪酶、血糖、胰島素等指標(biāo)的檢測，以及腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查，了解胰腺的形態(tài)和功能變化。同時，還需關(guān)注患者的飲食、生活方式、精神狀態(tài)等，給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議，幫助患者建立健康的生活方式，促進(jìn)康復(fù)。隨訪的時間與內(nèi)容在隨訪過程中，加強(qiáng)對患者的健康教育，向患者及家屬講解急性胰腺炎的病因、預(yù)防措施、生活方式調(diào)整等方面的知識，提高患者的自我保健意識和能力。教育內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)，如低脂飲食、避免暴飲暴食等；生活方式建議，如戒酒、避免過度勞累等；以及心理支持，幫助患者緩解焦慮和抑郁情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呓逃⒒颊叩拈L期管