罕見(jiàn)病救助協(xié)議書(shū)

罕見(jiàn)病救助協(xié)議書(shū)?甲方（救助方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受助方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方患有罕見(jiàn)病，面臨醫(yī)療費(fèi)用高昂、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等困難，甲方基于人道主義精神，愿意為乙方提供救助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、救助事項(xiàng)說(shuō)明（一）救助范圍甲方對(duì)乙方因患[具體罕見(jiàn)病名稱]所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用提供救助。救助費(fèi)用涵蓋乙方在[指定醫(yī)院名稱]接受治療期間及按照醫(yī)囑所需的與治療該罕見(jiàn)病直接相關(guān)的合理支出。（二）救助方式及金額1.甲方以[現(xiàn)金支付/轉(zhuǎn)賬支付/提供醫(yī)療物資等具體方式]向乙方提供救助資金，救助金額為人民幣[X]元。2.救助資金分[X]次支付，首次支付人民幣[X]元，于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付；后續(xù)支付時(shí)間及金額根據(jù)乙方實(shí)際治療進(jìn)展及費(fèi)用支出情況，由甲方審核后確定。每次支付前，乙方應(yīng)向甲方提供本次治療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)院收費(fèi)憑證等相關(guān)資料。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息、病情資料、治療費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)憑證等，以便審核救助申請(qǐng)及監(jiān)督救助資金使用情況。對(duì)乙方的治療情況及救助資金使用情況進(jìn)行定期或不定期的核查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報(bào)、冒領(lǐng)等騙取救助資金的行為，有權(quán)立即停止救助，并要求乙方返還已領(lǐng)取的全部救助資金，同時(shí)保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向乙方支付救助資金，確保救助資金?？顚Ｓ?，用于乙方治療罕見(jiàn)病的相關(guān)費(fèi)用支出。為乙方提供必要的政策咨詢和信息支持，協(xié)助乙方了解與罕見(jiàn)病治療、救助相關(guān)的政策法規(guī)、醫(yī)療資源等信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的救助資金，用于支付自身罕見(jiàn)病治療相關(guān)費(fèi)用。在自身權(quán)益受到侵害或?qū)戎马?xiàng)有疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向甲方提出咨詢、申訴，要求甲方作出合理說(shuō)明和解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、病情診斷證明、治療方案、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)院收費(fèi)憑證等相關(guān)資料，并保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。如有虛假陳述或隱瞞事實(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任，并退還已領(lǐng)取的全部救助資金。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定使用救助資金，不得擅自改變資金用途，不得將救助資金挪作他用。積極配合甲方的核查工作，按照甲方要求及時(shí)提供相關(guān)資料和信息，接受甲方對(duì)救助資金使用情況的監(jiān)督。在接受救助期間，應(yīng)定期向甲方反饋?zhàn)陨碇委熯M(jìn)展情況，包括病情變化、治療效果、費(fèi)用支出等信息。如病情出現(xiàn)重大變化或需要調(diào)整治療方案，應(yīng)及時(shí)通知甲方。三、救助資金使用監(jiān)督（一）乙方應(yīng)設(shè)立專門(mén)的救助資金使用賬戶，確保救助資金?？顚Ｓ?。救助資金只能用于支付與乙方治療罕見(jiàn)病直接相關(guān)的費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。（二）乙方每次使用救助資金后，應(yīng)及時(shí)向甲方提供由醫(yī)院出具的正規(guī)收費(fèi)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單，作為救助資金使用憑證。甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的憑證進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用支出不合理或不符合本協(xié)議約定的救助范圍，甲方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)款項(xiàng)，并要求乙方作出合理說(shuō)明。（三）甲方有權(quán)不定期對(duì)乙方救助資金使用情況進(jìn)行實(shí)地檢查或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)。乙方應(yīng)積極配合甲方的檢查和審計(jì)工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。如發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)使用救助資金的行為，甲方有權(quán)采取以下措施：1.責(zé)令乙方立即改正違規(guī)行為，返還違規(guī)使用的救助資金。2.暫?；蚪K止對(duì)乙方的救助，并要求乙方返還已領(lǐng)取的全部救助資金。3.將乙方的違規(guī)行為通報(bào)相關(guān)部門(mén)，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。四、保密條款（一）雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。（二）本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。協(xié)議終止或解除后，雙方仍應(yīng)履行保密義務(wù)。如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。五、違約責(zé)任（一）若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額支付救助資金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未支付的救助資金及違約金，同時(shí)賠償乙方因此遭受的其他損失。（二）若乙方違反本協(xié)議約定，虛報(bào)、冒領(lǐng)救助資金或擅自改變救助資金用途，乙方應(yīng)立即返還已領(lǐng)取的全部救助資金，并按照所領(lǐng)取救助資金金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。（三）如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用。六、協(xié)議變更與解除（一）本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）在履行本協(xié)議過(guò)程中，如發(fā)生下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：1.因不可抗力致使本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的；2.一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書(shū)面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；3.乙方的罕見(jiàn)病經(jīng)權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷已無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段進(jìn)行有效治療，且繼續(xù)提供救助已無(wú)實(shí)際意義的；4.根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)或政策調(diào)整，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分條款無(wú)效的。（三）協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定進(jìn)行清算。甲方已支付的救助資金，乙方應(yīng)按照實(shí)際使用情況進(jìn)行結(jié)算。如乙方存在未結(jié)清的費(fèi)用或違規(guī)使用救助資金的情況，應(yīng)在協(xié)議解除后[X]日內(nèi)返還相應(yīng)款項(xiàng)。七、爭(zhēng)議解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的罕見(jiàn)病治療結(jié)束或救助資金全部使用完畢之日止。