工傷治療后協(xié)議書

工傷治療后協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷，現(xiàn)乙方工傷治療已基本結(jié)束，雙方就工傷后續(xù)相關(guān)事宜，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作場所內(nèi)，因從事____工作時，發(fā)生意外事故，導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[具體醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷為____（詳細(xì)傷情描述）。乙方受傷后，立即被送往該醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行救治，甲方積極配合支付了前期的醫(yī)療費用。二、治療情況說明乙方在工傷治療期間，接受了以下治療措施：1.住院治療：自____年__月__日至____年__月__日，乙方在[醫(yī)院名稱]住院治療____天，期間進(jìn)行了[具體手術(shù)名稱或治療項目]等治療。2.門診治療：自出院后，乙方按照醫(yī)囑定期前往醫(yī)院進(jìn)行門診復(fù)查，門診治療時間為____年__月__日至____年__月__日，期間進(jìn)行了[門診檢查項目及次數(shù)]等檢查和治療。3.康復(fù)治療：為促進(jìn)身體恢復(fù)，乙方于____年__月__日至____年__月__日在[康復(fù)機構(gòu)名稱]接受了康復(fù)治療，康復(fù)治療項目包括[具體康復(fù)項目]等。目前，乙方的傷情已基本穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生評估，乙方身體恢復(fù)情況如下：[醫(yī)生對乙方目前身體狀況、功能恢復(fù)等方面的評估結(jié)論]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷治療相關(guān)資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費用清單等。在本協(xié)議履行過程中，有權(quán)對乙方的康復(fù)情況及費用支出進(jìn)行合理監(jiān)督。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方工傷治療期間的合理費用，包括但不限于醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通食宿費、康復(fù)費等（已支付部分費用明細(xì)：[列出甲方已支付的各項費用名稱及金額]）。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。按照勞動能力鑒定結(jié)論，給予乙方相應(yīng)的工傷待遇，包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金（如涉及）等（具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。在乙方工傷治療及康復(fù)期間，按照法律法規(guī)及單位規(guī)章制度，保障乙方的原工資福利待遇不變。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定，支付工傷治療期間的各項費用及工傷待遇。在工傷治療及康復(fù)期間，享受法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇。有權(quán)自主選擇符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)，但應(yīng)及時告知甲方相關(guān)情況。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如實提供本人身份信息、工傷事故經(jīng)過等資料。按照醫(yī)生的建議，接受規(guī)范的治療和康復(fù)訓(xùn)練，定期進(jìn)行復(fù)查，不得擅自中斷治療或康復(fù)訓(xùn)練。妥善保管工傷治療期間產(chǎn)生的各項資料，如病歷、診斷證明、費用清單、檢查報告等，并及時向甲方提供復(fù)印件。在本協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)自身傷情有變化或出現(xiàn)新的病情，應(yīng)及時通知甲方，并配合甲方處理相關(guān)事宜。四、工傷待遇支付1.已支付費用結(jié)算甲方已支付乙方工傷治療期間的費用共計人民幣____元（大寫：____元整），雙方對該已支付費用無異議。2.后續(xù)待遇支付根據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論，如乙方被鑒定為[具體傷殘等級]，甲方應(yīng)按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，向乙方支付以下工傷待遇：一次性傷殘補助金：乙方月工資為____元，一次性傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)為____個月工資，共計人民幣____元（大寫：____元整）。一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，標(biāo)準(zhǔn)為____個月工資，共計人民幣____元（大寫：____元整）。一次性傷殘就業(yè)補助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，標(biāo)準(zhǔn)為____個月工資，共計人民幣____元（大寫：____元整）。（如乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系時，甲方應(yīng)支付此項待遇；若乙方不打算與甲方解除或終止勞動關(guān)系，則暫不涉及此項）停工留薪期工資：乙方停工留薪期為____個月，自工傷發(fā)生之日起計算。甲方應(yīng)按照乙方原工資福利待遇標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計人民幣____元（大寫：____元整）。其他待遇：如乙方在工傷治療期間還產(chǎn)生了其他符合規(guī)定的工傷待遇費用，如護(hù)理費、輔助器具費等，甲方應(yīng)按照實際發(fā)生金額予以支付。3.支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將一次性傷殘補助金支付至乙方指定的銀行賬戶；在乙方辦理完離職手續(xù)后的____個工作日內(nèi)，將一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金支付至乙方指定的銀行賬戶；停工留薪期工資及其他待遇費用，按照實際發(fā)生情況，在費用結(jié)算后的____個工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付乙方工傷待遇及其他費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付費用及違約金，同時甲方還應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)或擅自中斷治療、康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致甲方無法正常履行協(xié)議的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部費用，并承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。3.雙方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。3.乙方承諾，在領(lǐng)取甲方支付的工傷待遇后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。甲方（蓋章）：________________法