完整醫(yī)院感染管理制度

完整醫(yī)院感染管理制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。3.基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、依法管理、科學(xué)監(jiān)測、全面控制的原則，采取綜合性措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作的規(guī)劃、制度和政策；審議醫(yī)院感染管理工作的重大事項(xiàng)；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的問題。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職的醫(yī)院感染管理人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的具體組織實(shí)施、監(jiān)測、監(jiān)督和指導(dǎo)；開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和宣傳教育；參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查和處理。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)；督促本科室工作人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度；及時發(fā)現(xiàn)和報告本科室醫(yī)院感染病例及隱患。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒隔離醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，合理劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，采取有效的隔離措施，防止交叉感染。病房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新。地面、物體表面應(yīng)保持清潔，每天進(jìn)行濕式清掃，遇污染時及時消毒?；颊叩谋环?、衣物等應(yīng)定期更換，污染時及時清洗消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時，必須戴口罩、帽子，必要時穿隔離衣、戴手套。2.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法，包括流動水洗手和衛(wèi)生手消毒。在以下情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒：接觸患者前后；進(jìn)行無菌操作前后；接觸患者血液、體液和分泌物后；接觸被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)定期清潔消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，做好交接登記。4.抗菌藥物合理使用醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。醫(yī)院應(yīng)定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行及時干預(yù)和糾正。5.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、驗(yàn)收、儲存、使用和銷毀等管理制度。一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從具有醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)采購，查驗(yàn)產(chǎn)品的衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊證等資質(zhì)文件。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放在陰涼、干燥、通風(fēng)良好的庫房內(nèi)，按照有效期先后順序擺放，避免陽光直射。使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行毀形、消毒，由專人負(fù)責(zé)回收，集中交由有資質(zhì)的單位進(jìn)行無害化處理。四、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型醫(yī)院感染監(jiān)測分為綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。綜合性監(jiān)測是指連續(xù)不斷地對所有臨床科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況。目標(biāo)性監(jiān)測是指針對高危人群、高發(fā)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測等。2.監(jiān)測方法醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期收集、匯總醫(yī)院感染病例信息，包括患者基本信息、感染部位、感染時間、病原體種類等。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)及危險因素，為制定防控措施提供依據(jù)。3.監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委頒布的醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，開展相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，如醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等。醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%醫(yī)院感染現(xiàn)患率=（實(shí)際調(diào)查日醫(yī)院感染病例數(shù)/實(shí)際調(diào)查日受檢患者數(shù)）×100%五、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置1.報告程序醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。所在地縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至國家衛(wèi)生健康委。2.處置措施醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取以下措施：對感染患者進(jìn)行隔離治療，積極救治，防止感染擴(kuò)散；對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，采取必要的隔離措施；開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源，確定傳播途徑，采取有效的控制措施；對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行徹底消毒，加強(qiáng)醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高防控意識和能力；及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告處置進(jìn)展情況。醫(yī)院應(yīng)配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測等工作，按照要求落實(shí)各項(xiàng)防控措施，直至醫(yī)院感染暴發(fā)得到有效控制。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的實(shí)際需求和醫(yī)務(wù)人員的崗位特點(diǎn)進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和工作規(guī)范；醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等；抗菌藥物合理使用知識；醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析；醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置流程。3.培訓(xùn)方式醫(yī)院感染管理部門應(yīng)采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)等，提高培訓(xùn)效果。定期組織醫(yī)院感染管理知識考核，檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。4.教育宣傳醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識的宣傳教育，通過多種渠道向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要性和相關(guān)知識。在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置宣傳欄、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳資料等，營造良好的醫(yī)院感染防控氛圍。對新入院患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識的宣傳教育，指導(dǎo)患者及家屬做好個人衛(wèi)生和防護(hù)措施。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。監(jiān)督檢查可采用日常檢查、定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室、部門限期整改。2.考核評價醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評價機(jī)制，對各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行量化考核評價?？己嗽u價內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理組織建設(shè)、制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)完成情況