醫(yī)院醫(yī)保審計管理制度

醫(yī)院醫(yī)保審計管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保基金的使用和管理，加強醫(yī)保審計工作，防范醫(yī)?；痫L險，保障醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體職工，包括臨床、醫(yī)技、護理、行政、后勤等各個部門。三、管理原則1.合法性原則：醫(yī)保審計工作必須嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，確保醫(yī)?；鸬氖褂煤戏ê弦?guī)。2.客觀性原則：醫(yī)保審計工作必須以客觀事實為依據(jù)，實事求是地進行審計，不得偏袒任何一方。3.公正性原則：醫(yī)保審計工作必須公正、公平、公開，不得有任何歧視性或偏袒性的行為。4.及時性原則：醫(yī)保審計工作必須及時進行，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用。5.保密性原則：醫(yī)保審計工作涉及到患者的個人隱私和醫(yī)?；鸬陌踩仨殗栏癖Ｃ?，不得泄露任何審計信息。四、管理機構(gòu)及職責1.醫(yī)院成立醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院醫(yī)保審計工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由院長擔任，副組長由分管醫(yī)保工作的副院長擔任，成員由醫(yī)保辦、財務(wù)科、審計科、醫(yī)務(wù)科、護理部等部門負責人組成。2.醫(yī)保辦負責醫(yī)院醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算和管理，醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，醫(yī)保違規(guī)行為的舉報和查處等工作。3.財務(wù)科負責醫(yī)院醫(yī)?；鸬呢攧?wù)核算和管理，醫(yī)?；鸬氖罩闆r的統(tǒng)計和分析，醫(yī)?；鸬念A(yù)算和決算等工作。4.審計科負責醫(yī)院醫(yī)保審計工作的具體實施，制定醫(yī)保審計工作計劃，組織開展醫(yī)保審計工作，撰寫醫(yī)保審計報告，提出醫(yī)保審計意見和建議等工作。5.醫(yī)務(wù)科、護理部等部門負責本部門醫(yī)保政策的執(zhí)行和管理，醫(yī)保數(shù)據(jù)的報送和審核，醫(yī)保違規(guī)行為的自查和整改等工作。醫(yī)保審計內(nèi)容一、醫(yī)保政策執(zhí)行情況審計1.審核醫(yī)院是否按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策的規(guī)定，及時調(diào)整醫(yī)保收費項目和標準，確保醫(yī)保收費的合理性和合法性。2.審核醫(yī)院是否按照醫(yī)保政策的規(guī)定，及時辦理醫(yī)保患者的住院手續(xù)、出院結(jié)算手續(xù)和轉(zhuǎn)診手續(xù)，確保醫(yī)保患者的就醫(yī)權(quán)益。3.審核醫(yī)院是否按照醫(yī)保政策的規(guī)定，及時結(jié)算醫(yī)?；穑_保醫(yī)?；鸬募皶r支付和安全使用。4.審核醫(yī)院是否按照醫(yī)保政策的規(guī)定，對醫(yī)保患者的醫(yī)療費用進行審核和控制，確保醫(yī)保基金的合理使用。二、醫(yī)?；鹗罩闆r審計1.審核醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖杖肭闆r，包括醫(yī)保基金的繳費基數(shù)、繳費比例、繳費金額等是否符合國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策的規(guī)定，是否及時足額繳納醫(yī)保基金。2.審核醫(yī)院醫(yī)保基金的支出情況，包括醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?、支付標準、支付金額等是否符合國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策的規(guī)定，是否存在超范圍、超標準支付醫(yī)保基金的情況。3.審核醫(yī)院醫(yī)保基金的結(jié)余情況，包括醫(yī)保基金的結(jié)余金額、結(jié)余率等是否符合國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策的規(guī)定，是否存在醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多或過少的情況。三、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理情況審計1.審核醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、錄入、傳輸、存儲等是否符合國家和地方有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理的規(guī)定，是否存在數(shù)據(jù)錯誤、數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)重復(fù)等情況。2.審核醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析、報送等是否符合國家和地方有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理的規(guī)定，是否存在數(shù)據(jù)虛報、數(shù)據(jù)瞞報、數(shù)據(jù)漏報等情況。3.審核醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全管理情況，包括醫(yī)保數(shù)據(jù)的備份、恢復(fù)、加密等是否符合國家和地方有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理的規(guī)定，是否存在醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露、醫(yī)保數(shù)據(jù)被篡改等情況。四、醫(yī)保違規(guī)行為查處情況審計1.審核醫(yī)院是否建立了醫(yī)保違規(guī)行為舉報制度，是否及時受理和處理醫(yī)保違規(guī)行為舉報，是否存在隱瞞不報、包庇縱容醫(yī)保違規(guī)行為的情況。2.審核醫(yī)院是否對醫(yī)保違規(guī)行為進行了嚴肅查處，是否按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策的規(guī)定，對醫(yī)保違規(guī)行為進行了罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、吊銷醫(yī)保定點資格等處理，是否存在處罰不到位、處罰不及時的情況。3.審核醫(yī)院是否對醫(yī)保違規(guī)行為進行了整改，是否針對醫(yī)保違規(guī)行為的原因，采取了有效的整改措施，是否存在整改不到位、整改不徹底的情況。醫(yī)保審計程序一、審計計劃制定1.審計科根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保工作的實際情況和審計工作的需要，制定年度醫(yī)保審計工作計劃，明確審計目標、審計內(nèi)容、審計時間、審計人員等。2.審計科將年度醫(yī)保審計工作計劃報醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組批準后，組織實施。二、審計通知1.審計科在實施醫(yī)保審計工作前，應(yīng)當向被審計部門發(fā)出審計通知書，告知被審計部門審計的時間、地點、內(nèi)容、方式等。2.被審計部門應(yīng)當按照審計通知書的要求，做好審計準備工作，提供相關(guān)的資料和情況。三、審計實施1.審計人員應(yīng)當按照審計計劃和審計通知書的要求，對被審計部門的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理情況、醫(yī)保違規(guī)行為查處情況等進行審計，收集相關(guān)的證據(jù)和資料。2.審計人員在審計過程中，應(yīng)當遵守審計紀律，保守審計秘密，不得泄露審計信息。3.審計人員在審計過程中，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當及時與被審計部門溝通，要求被審計部門進行整改。四、審計報告1.審計人員在審計結(jié)束后，應(yīng)當撰寫醫(yī)保審計報告，對審計的情況進行總結(jié)和評價，提出審計意見和建議。2.醫(yī)保審計報告應(yīng)當包括審計的基本情況、審計發(fā)現(xiàn)的問題、審計意見和建議、被審計部門的整改情況等內(nèi)容。3.醫(yī)保審計報告應(yīng)當經(jīng)審計科負責人審核后，報醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組批準。五、審計處理1.醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當根據(jù)醫(yī)保審計報告的意見和建議，對被審計部門進行處理，提出處理意見和建議。2.處理意見和建議應(yīng)當包括對被審計部門的表揚、批評、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、吊銷醫(yī)保定點資格等內(nèi)容。3.處理意見和建議應(yīng)當經(jīng)醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組批準后，由醫(yī)保辦、財務(wù)科等相關(guān)部門負責落實。六、審計整改1.被審計部門應(yīng)當按照醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組的處理意見和建議，認真進行整改，制定整改措施，明確整改期限，落實整改責任。2.被審計部門應(yīng)當將整改情況及時報告醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改落實到位。醫(yī)保審計檔案管理一、審計檔案的建立1.審計科應(yīng)當建立醫(yī)保審計檔案，將醫(yī)保審計工作的相關(guān)資料和文件進行歸檔，包括審計計劃、審計通知書、審計報告、審計處理意見和建議、整改情況報告等。2.醫(yī)保審計檔案應(yīng)當按照年度、部門、項目等進行分類歸檔，便于查閱和管理。二、審計檔案的保管1.醫(yī)保審計檔案應(yīng)當由專人負責保管，確保檔案的安全、完整。2.醫(yī)保審計檔案應(yīng)當存放在防火、防潮、防蟲、防盜的場所，避免檔案的損壞和丟失。3.醫(yī)保審計檔案的保管期限應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為10年。三、審計檔案的查閱1.醫(yī)院內(nèi)部人員需要查閱醫(yī)保審計檔案的，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)保審計工作領(lǐng)導(dǎo)小組批準后，由檔案管理人員負責查閱。