骶尾部手術(shù)技巧 痔瘡結(jié)扎術(shù)操作要領(lǐng)

骶尾部手術(shù)技巧與痔瘡結(jié)扎術(shù)操作要領(lǐng)歡迎參加肛腸外科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。本課程專為肛腸外科醫(yī)師設(shè)計(jì)，聚焦骶尾部手術(shù)與痔瘡結(jié)扎術(shù)。痔瘡在成年人中發(fā)病率高達(dá)40-55%，是常見(jiàn)的肛腸疾病。規(guī)范的手術(shù)技巧對(duì)提高治療效果至關(guān)重要。作者：骶尾部與肛門區(qū)解剖概述骨性結(jié)構(gòu)骶骨與尾骨構(gòu)成骶尾部的主要骨性支架。尾骨為3-5節(jié)椎骨融合，具備一定活動(dòng)度。血管分布上直腸動(dòng)脈來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈。中直腸動(dòng)脈源于髂內(nèi)動(dòng)脈。下直腸動(dòng)脈由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支。痔靜脈叢內(nèi)痔靜脈叢位于齒狀線上方粘膜下。外痔靜脈叢位于齒狀線下方皮膚下。兩者相互交通，形成豐富血管網(wǎng)。痔瘡的病因與病理生理病理變化靜脈叢擴(kuò)張與炎癥反應(yīng)危險(xiǎn)因素久坐、妊娠、便秘、腹壓增高病理分類內(nèi)痔、外痔、混合痔痔瘡本質(zhì)為肛墊的病理性變化。長(zhǎng)期靜脈淤血導(dǎo)致結(jié)締組織退變。內(nèi)痔根據(jù)脫垂程度可分為I-IV度，分級(jí)決定治療方案選擇。痔瘡的臨床表現(xiàn)內(nèi)痔典型癥狀無(wú)痛性便血，色鮮紅腫物脫出，可自行回納進(jìn)行性加重，分級(jí)表現(xiàn)外痔典型癥狀肛門處痛性腫塊血栓形成導(dǎo)致劇痛排便困難，局部不適混合痔與并發(fā)癥兼具內(nèi)外痔表現(xiàn)伴發(fā)感染、瘙癢癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量外科治療適應(yīng)癥保守治療無(wú)效者經(jīng)過(guò)飲食調(diào)整、藥物治療后癥狀仍持續(xù)存在。Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔高度脫垂，需手動(dòng)回納或無(wú)法回納的痔核。合并肛裂、肛瘺慎用需先排除其他肛腸疾病，或采用聯(lián)合治療方案。反復(fù)發(fā)作者癥狀頻繁復(fù)發(fā)，影響正常工作與生活。結(jié)扎術(shù)發(fā)展歷史與現(xiàn)狀1949年Blaisdell首次報(bào)道橡皮圈結(jié)扎術(shù)。1963年Barron改良結(jié)扎器設(shè)計(jì)，奠定現(xiàn)代技術(shù)基礎(chǔ)。1980-2000年術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化，開(kāi)展病例數(shù)年均增長(zhǎng)15%?，F(xiàn)今已成為內(nèi)痔首選微創(chuàng)治療方法，占比超過(guò)70%。各類痔瘡手術(shù)方式簡(jiǎn)述手術(shù)方式適應(yīng)癥優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)注射硬化I-II度內(nèi)痔操作簡(jiǎn)單復(fù)發(fā)率高激光治療I-III度內(nèi)痔出血少設(shè)備昂貴傳統(tǒng)切除III-IV度混合痔徹底根治創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢橡皮圈結(jié)扎II-III度內(nèi)痔微創(chuàng)，并發(fā)癥少單次治療有限痔瘡結(jié)扎術(shù)的基本原理靜脈根部阻斷血供橡皮圈機(jī)械壓迫痔核基底部，阻斷進(jìn)入痔核的血流。組織缺血壞死脫落痔核失去血供后逐漸壞死，約7-10天后自行脫落。刺激瘢痕形成創(chuàng)面愈合期間形成瘢痕組織，增強(qiáng)肛墊固定力。黏膜固定復(fù)位瘢痕收縮使松弛的直腸黏膜重新固定于肌層。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備完善檢查肛門鏡檢查與直腸指檢，確定痔核位置與大小。病史評(píng)估詢問(wèn)既往病史與抗凝藥使用情況，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。排除禁忌癥排除感染性肛腸疾病和嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病?；?yàn)檢查血常規(guī)、凝血功能評(píng)估，必要時(shí)行腸鏡排除其他病變?；颊咧橥鉁贤ㄖ攸c(diǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)知曉詳細(xì)解釋手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的不適。強(qiáng)調(diào)結(jié)扎術(shù)為微創(chuàng)但非無(wú)創(chuàng)手術(shù)?？赡懿l(fā)癥列表出血、疼痛、感染等常見(jiàn)并發(fā)癥。尿潴留、血栓形成等特殊情況。術(shù)后注意事項(xiàng)飲食調(diào)整、活動(dòng)限制建議。異常情況就醫(yī)指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃。手術(shù)環(huán)境與器械準(zhǔn)備橡皮圈結(jié)扎器裝有橡皮圈的結(jié)扎器是核心器械。需備用多個(gè)橡皮圈以應(yīng)對(duì)多發(fā)病灶。肛門擴(kuò)張器透明肛門鏡便于觀察痔核位置。需準(zhǔn)備不同型號(hào)以適應(yīng)不同患者。止血及輔助器械備用電凝止血裝置、壓迫止血材料。長(zhǎng)鉗子用于輔助夾持痔核組織。術(shù)前肛腸道準(zhǔn)備腸道清潔手術(shù)前2小時(shí)清潔灌腸或服用緩瀉藥。確保術(shù)野清潔，避免糞便污染。局部消毒碘伏消毒肛周皮膚。范圍需覆蓋肛周5-10厘米，由內(nèi)向外擦拭。解剖標(biāo)志點(diǎn)定位識(shí)別齒狀線位置。標(biāo)記痔核主要位置，通常在3、7、11點(diǎn)位置。局麻與鎮(zhèn)痛方法選擇表面麻醉直腸下段及肛管涂抹利多卡因凝膠局部浸潤(rùn)麻醉1%利多卡因局部注射術(shù)前預(yù)防性用藥500mg阿莫西林預(yù)防感染必要時(shí)鎮(zhèn)靜緊張患者可給予輕度靜脈鎮(zhèn)靜正確的麻醉方式能顯著減輕患者不適感，提高手術(shù)配合度。術(shù)前一小時(shí)給予口服鎮(zhèn)痛藥可減輕術(shù)后疼痛?；颊唧w位與暴露最佳體位選擇側(cè)臥位或截石位均可。側(cè)臥位患者耐受性好。充分暴露原則肛門充分暴露，確保良好光線照明?；颊呤孢m度保障注意保暖，減輕緊張情緒。維護(hù)患者隱私。結(jié)扎部位的確定原則3點(diǎn)位置左側(cè)痔核7點(diǎn)位置右側(cè)痔核11點(diǎn)位置后位痔核采用"三點(diǎn)法"定位，對(duì)應(yīng)肛管內(nèi)主要痔靜脈叢分布。結(jié)扎位置應(yīng)距齒狀線1-2厘米。避開(kāi)外痔及粘膜下淺層，防止劇痛。每次結(jié)扎應(yīng)選擇最突出的痔核。具體操作第一步：肛門鏡置入準(zhǔn)備肛門鏡選擇適當(dāng)大小的肛門鏡，涂抹足量水溶性潤(rùn)滑劑。確保鏡面清晰，光源充足。緩慢插入引導(dǎo)患者放松肛門括約肌。沿肛管軸線方向緩慢插入，避免過(guò)度用力。全面觀察旋轉(zhuǎn)肛門鏡，觀察肛管全周。識(shí)別內(nèi)痔位置、大小、形態(tài)及充血程度。具體操作第二步：選擇結(jié)扎靶點(diǎn)1大小優(yōu)先原則優(yōu)先選擇體積最大的痔核進(jìn)行結(jié)扎2脫垂程度評(píng)估脫垂明顯的痔核應(yīng)優(yōu)先處理3多發(fā)結(jié)扎順序順時(shí)針或逆時(shí)針依次處理正確選擇結(jié)扎靶點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。應(yīng)避免同時(shí)結(jié)扎相鄰位置的痔核，防止環(huán)形狹窄。具體操作第三步：安放結(jié)扎器暴露痔核通過(guò)肛門鏡完全暴露選定的痔核。必要時(shí)助手協(xié)助分開(kāi)組織。夾持痔核基底用組織鉗夾持痔核基底部。輕輕牽拉使痔核充分暴露。推送橡皮圈將結(jié)扎器套在痔核基底部。觸發(fā)機(jī)關(guān)將橡皮圈推送至痔核根部。確認(rèn)位置確認(rèn)橡皮圈正確圈住痔核根部。無(wú)滑脫，不含皮膚組織。多發(fā)病灶結(jié)扎策略單次結(jié)扎2個(gè)痔核單次結(jié)扎3個(gè)痔核單次僅結(jié)扎1個(gè)痔核單次結(jié)扎4個(gè)以上單次結(jié)扎數(shù)量以2-3個(gè)為宜，可顯著減少治療次數(shù)。結(jié)扎點(diǎn)間隔應(yīng)大于90°，避免相鄰區(qū)域同時(shí)水腫。對(duì)于嚴(yán)重病例，可采用分次結(jié)扎策略，每次間隔2-4周，減少不良反應(yīng)。手術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題處理問(wèn)題類型原因分析處理方法圈滑脫位置偏高或痔核過(guò)小重新安放，調(diào)整夾持位置穿透黏膜出血器械損傷血管壓迫止血，必要時(shí)電凝患者劇痛結(jié)扎位置過(guò)低或外痔立即分離結(jié)扎圈，重新定位視野不清血液或分泌物遮擋清潔視野，調(diào)整光源結(jié)扎術(shù)后的即時(shí)處理清理殘留組織輕柔擦拭肛管內(nèi)殘留血液或分泌物。拔除肛門鏡緩慢旋轉(zhuǎn)拔出肛門鏡，避免牽拉痔核。局部冷敷冷敷肛門5-10分鐘，減輕水腫和疼痛。觀察30分鐘患者休息并觀察有無(wú)立即并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥及防范要點(diǎn)結(jié)扎外痔成分劇烈疼痛，可發(fā)生暈厥防范：嚴(yán)格確認(rèn)位置在齒狀線上方處理：立即解除結(jié)扎圈結(jié)扎圈過(guò)深或過(guò)寬肌層損傷，可引起持續(xù)疼痛防范：控制夾持深度，不超過(guò)2cm處理：疼痛持續(xù)可給予止痛藥高位結(jié)扎風(fēng)險(xiǎn)交感神經(jīng)反應(yīng)，可致血壓下降防范：避免結(jié)扎距齒狀線過(guò)遠(yuǎn)區(qū)域處理：監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)癥處理結(jié)扎術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總體低于10%。大多數(shù)疼痛為輕中度，可通過(guò)非處方藥物緩解。嚴(yán)重并發(fā)癥如感染和大出血非常罕見(jiàn)，發(fā)生率低于2%。術(shù)后疼痛及處理疼痛類型識(shí)別多見(jiàn)于結(jié)扎圈牽拉所致鈍痛藥物治療口服NSAIDs如布洛芬物理療法熱敷、溫水坐浴15分鐘輔助用藥局部鎮(zhèn)痛藥膏緩解表面不適疼痛通常在結(jié)扎后12-24小時(shí)達(dá)到峰值，多為輕中度，此后逐漸緩解。若持續(xù)劇痛超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診排除其他并發(fā)癥。術(shù)后出血的預(yù)防和處理高危時(shí)間點(diǎn)術(shù)后12-24小時(shí)和痔脫落時(shí)（7-10天）是出血高發(fā)期。預(yù)防措施避免劇烈活動(dòng)，保持軟便，大便前冷敷肛門。出血程度評(píng)估少量出血可自行停止，大量出血需立即就醫(yī)。緊急處理方法壓迫止血、局部血管收縮藥，必要時(shí)縫扎修補(bǔ)。術(shù)后感染及罕見(jiàn)并發(fā)癥局部感染表現(xiàn)局部紅腫、化膿，伴有疼痛加重?？梢?jiàn)肛周皮膚溫度升高，觸痛明顯。全身感染征象發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適。極少數(shù)可發(fā)展為敗血癥，發(fā)生率低于0.1%。抗生素治療早期使用廣譜抗生素如頭孢類。嚴(yán)重感染需住院靜脈用藥治療。術(shù)后護(hù)理及隨訪管理飲食管理術(shù)后3天予清淡流質(zhì)飲食。逐漸增加膳食纖維。局部護(hù)理便后溫水坐浴，保持局部清潔干燥。活動(dòng)指導(dǎo)避免久坐和劇烈運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)散步促進(jìn)血液循環(huán)。隨訪安排7-14天定期隨訪評(píng)估痔核脫落情況。結(jié)扎治療的療效與復(fù)發(fā)85-90%癥狀緩解率大多數(shù)患者術(shù)后癥狀明顯改善6-7%3年復(fù)發(fā)率相比傳統(tǒng)手術(shù)10-15%的復(fù)發(fā)率更低95%患者滿意度微創(chuàng)特點(diǎn)獲得高度評(píng)價(jià)結(jié)扎術(shù)治療效果與正確的患者選擇和規(guī)范操作密切相關(guān)。通過(guò)飲食調(diào)整、生活方式改變可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群與個(gè)體化策略妊娠期患者妊娠期結(jié)扎需格外慎重。第二三個(gè)月是相對(duì)安全窗口期。應(yīng)優(yōu)先考慮保守治療。必要時(shí)可在產(chǎn)后再行手術(shù)。老年患者需全面評(píng)估心肺功能及合并癥。術(shù)中可能需更頻繁監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)，預(yù)防排尿困難?；謴?fù)期