危重癥床邊超聲

床邊超聲在危重病人中的應(yīng)用重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶第一頁，共四十頁。急危重癥患者病情危重復(fù)雜，快速、全面和準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行評估是成功救治的前提。第二頁，共四十頁。常用的器械評估手段各有優(yōu)缺點(diǎn)第三頁，共四十頁。近年來超聲在危重癥患者中的應(yīng)用

越來越引起大家的重視快速、方便、直觀評估內(nèi)容全面適用于迫切需要答復(fù)的臨床問題國內(nèi)外關(guān)于危重癥超聲的實(shí)踐第四頁，共四十頁。床邊超聲在急危重癥患者中的應(yīng)用范圍呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評估創(chuàng)傷的FAST評估引導(dǎo)各種介入操作其它第五頁，共四十頁。呼吸系統(tǒng)……why?How?氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實(shí)變、ARDS第六頁，共四十頁。在肋間隙水平放置探頭，探頭發(fā)射頻率在4~15MHz。高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到可視化的“肺滑動〞。低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺實(shí)變。根本方法第七頁，共四十頁。BLUE=BedsideLungUltrasoundinEmergencyBLUEprotocol第八頁，共四十頁。正常肺組織超聲影像Pleura：胸膜Rib：肋骨第九頁，共四十頁。根本知識胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運(yùn)動來回滑動的高回聲線。滑動征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運(yùn)動A線：胸膜-肺外表的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減B線：當(dāng)肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大，聲束形成屢次反射〔彗星尾征〕肺點(diǎn)：檢查胸壁時(shí)，隨呼吸運(yùn)動，胸膜滑動產(chǎn)生和消失的點(diǎn)第十頁，共四十頁。正常肺組織超聲影像白色箭頭所指：胸膜線R：肋骨第十一頁，共四十頁。氣胸胸膜線肺點(diǎn)平行氣流征第十二頁，共四十頁。氣胸第十三頁，共四十頁。胸腔積液左圖：虛線所示胸腔積液深度右圖：水母征第十四頁，共四十頁。急性肺水腫〔肺泡間質(zhì)綜合征〕由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；在體腔內(nèi)：胸腔積液。第十五頁，共四十頁。超聲表現(xiàn)B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫(左圖〕；B線間距為3mm或更小時(shí)，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫〔右圖〕。第十六頁，共四十頁。ARDS當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變區(qū)的過程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。第十七頁，共四十頁。左圖：肺實(shí)變。C：肺實(shí)變組織；*：空氣支氣管征。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解1AmJRespirCritCareMed2022第十八頁，共四十頁。左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；*：孤立B線。

超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解2AmJRespirCritCareMed2022第十九頁，共四十頁。BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點(diǎn)氣胸沒有肺點(diǎn)進(jìn)一步檢查存在消失第二十頁，共四十頁。循環(huán)系統(tǒng)……除外結(jié)構(gòu)的異常血流動力學(xué)的評估a.評估心臟功能b.評價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反響性第二十一頁，共四十頁。超聲FATE草案FATE：經(jīng)胸超聲心動圖重點(diǎn)評估第二十二頁，共四十頁。擴(kuò)張型心肌病大量心包積液第二十三頁，共四十頁。心功能評估左心室收縮功能每搏量(SV)，射血分?jǐn)?shù)〔EF〕，縮短率，室壁運(yùn)動左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能室壁運(yùn)動〔主觀〕，三尖瓣環(huán)位移〔TAPSE〕，右心室面積變化分?jǐn)?shù)〔FAC〕，右室心肌做功指數(shù)〔RIMP〕右心室舒張功能：E/A，減速時(shí)間第二十四頁，共四十頁。前負(fù)荷及容量反響性容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異?；顒訅毫χ笜?biāo)：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標(biāo)動態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗(yàn)指導(dǎo)液體治療：容量復(fù)蘇

第二十五頁，共四十頁。下腔靜脈〔IVC〕直徑變化率下腔靜脈直徑〔cm〕隨呼吸變化中心靜脈壓〔cmH2O〕塌陷

塌陷塌陷

塌陷RA：左房第二十六頁，共四十頁。左心室收縮末期面積〔LVEDA〕在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計(jì)算LVEDA，<10cm2血容量缺乏，>20cm2容量負(fù)荷過重留神臟向心性肥厚時(shí)不準(zhǔn)確第二十七頁，共四十頁。左室流出道流速變異率〔隨呼吸〕在心尖五腔心主動脈瓣口近端多普勒測血流速度隨呼吸變異率>12%可繼續(xù)補(bǔ)液試驗(yàn)敏感性100%，特異性89%第二十八頁，共四十頁。Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2022,1:6舒張期收縮期根底水平感染性休克去甲腎維持血壓后負(fù)荷相同情況下心肌收縮力減弱第二十九頁，共四十頁。

心源性休克感染性休克Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2022,1:6經(jīng)食道超聲鑒別心源性休克和感染性休克第三十頁，共四十頁。對臨床情況進(jìn)行鑒別診斷心臟停搏〔無脈電活動〕鑒別診斷超聲表現(xiàn)心臟壓塞心包壓塞，心臟破裂肺動脈栓塞右心室擴(kuò)張/運(yùn)動減弱低血容量*下腔靜脈塌陷/左心室動力性梗阻張力性氣胸心臟不能顯像第三十一頁，共四十頁。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法〔FAST〕......便捷性無環(huán)境限制不需移動傷員可與急救或?qū)？茩z查同步5分鐘可完成FAST評估第三十二頁，共四十頁。JAMA,April11,2022—Vol307,No.141517-27第三十三頁，共四十頁。DPL：診斷性腹腔灌洗速度敏感性特異性定位準(zhǔn)確性簡便平安性費(fèi)用第三十四頁，共四十頁。引導(dǎo)各種介入操作……靜脈、動脈置管漿膜腔穿刺第三十五頁，共四十頁。第三十六頁，共四十頁。超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管SCV：鎖骨下靜脈AxillaryVein