下肢淺靜脈曲張診療

下肢淺靜脈曲張的診療第一頁，共二十三頁。概述下肢靜脈曲張，即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數合并小隱靜脈曲張或單獨發(fā)生在小隱靜脈。第二頁，共二十三頁。

單純性下肢靜脈曲張的發(fā)病原因，為靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內壓力持久增高。靜脈瓣膜功能不全的原因，主要是靜脈瓣膜缺陷。靜脈瓣膜缺陷與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長久站立和腹腔內壓增高。發(fā)病原因第三頁，共二十三頁。下肢靜脈的生理特點在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內，都有瓣膜存在。大隱靜脈進入股靜脈附近，小隱靜脈匯入腘靜脈的開口，以及深淺靜脈交通支靜脈內，均有較堅強的瓣膜存在。這些瓣膜呈單向開放，保持血流從遠端向近端或由淺向深部流動。假設瓣膜發(fā)生功能不全，那么血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動所產生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時胸腔內負壓吸力等三者的組合作用。瓣膜在血液回流過程中，使之單向流動，不致發(fā)生返流。第四頁，共二十三頁。病理生理在單純性下肢靜脈曲張形成的過程中，靜脈瓣膜與靜脈壁的強度和靜脈壓力的上下，起著相互影響的作用。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠，強度愈低，靜脈壓力那么是離心愈遠那么愈高，因此，下肢靜脈曲張的遠期進展，要比開始階段迅速，而擴張迂曲的淺靜脈，在小腿部遠比大腿明顯。第五頁，共二十三頁。病理生理下肢靜脈紆曲、擴張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層的肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結締組織替代。局部靜脈壁呈囊性擴張而變薄，有些部位因結締組織增生而增厚，因而血管可呈結節(jié)狀。靜脈瓣膜萎縮、機化，功能喪失。因血流郁滯、靜脈壓增高和毛細血管壁的通透性增加，血管內液體、蛋白質、紅細胞和代謝產物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚，一般在病變進入后期才出現(xiàn)。第六頁，共二十三頁。臨床表現(xiàn)早期輕度下肢靜脈曲張，可無明顯病癥。靜脈曲張較重時，患者在站立稍久后，病肢有酸脹、麻木、困乏、沉重感，容易疲勞，平臥休息或抬高患肢后，上述病癥消失。第七頁，共二十三頁。臨床表現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙性改變皮膚潰瘍〔“老爛腳〞〕肢體酸脹、靜脈性跛行第八頁，共二十三頁。診斷大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗〔Trendelenburg試驗〕患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況。第九頁，共二十三頁。診斷：深靜脈通暢試驗〔Perthes試驗〕患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關節(jié)10～20次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，假設曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；假設曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞〔圖2-116〕。第十頁，共二十三頁。診斷〔DSA造影〕有順行性與逆行性兩種造影方法，對診斷與鑒別有重要價值。順行造影，單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴張，交通支靜脈可有擴張及逆流，深靜脈正常；逆行造影，可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴張，而股靜脈瓣膜無逆流。第十一頁，共二十三頁。治療方法藥物治療：改善靜脈張力壓力治療：彈力襪、自粘繃帶、氣泵硬化劑注射手術治療：微創(chuàng)手術，腔內手術第十二頁，共二十三頁。硬化劑注射微創(chuàng)，可反復操作、創(chuàng)傷??；第十三頁，共二十三頁。手術治療淺靜脈系統(tǒng)：點式抽剝術、腔內閉合術交通靜脈系統(tǒng)：Linton術內鏡下交通靜脈離斷術〔SEPS〕深靜脈系統(tǒng)：瓣膜修復術，瓣膜帶戒術，瓣膜移植術第十四頁，共二十三頁。腔內介入閉合術利用激光、射頻、電刀等儀器設備通過穿刺淺靜脈直接到達閉合淺靜脈的效果切口最少，創(chuàng)傷最小有一定遠期復發(fā)率第十五頁，共二十三頁。治療〔手術指征〕

凡有臨床病癥、中度或重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和〔或〕深淺靜脈間交通支瓣膜功能不全及檢查確證深靜脈通暢者，只要年齡不過大、體質不太差，均宜施行手術治療。第十六頁，共二十三頁。彈力襪壓迫療法適用于范圍小、程度輕又無病癥者；妊娠期婦女；全身情況很有差，重要生命器官有器質性病變，估計手術耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性，可使主要位于小腿的曲張靜脈，特別是足靴區(qū)內踝和外踝的淺靜脈，都能受到有效的壓迫。第十七頁，共二十三頁。并發(fā)癥及其處理血栓性靜脈炎，曲張靜脈內的血流緩慢，易發(fā)生血栓性靜脈炎。表現(xiàn)局部疼痛，靜脈外表皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。治療應抬高患肢，局部熱敷或理療，穿彈力襪，全身使用抗生素。治療期間，假設發(fā)現(xiàn)血栓擴展，有向深靜脈蔓延趨向者，應施行高位結扎術。待炎癥消退后，經適當準備，再行手術，切除受累靜脈，而且能解決淺靜脈曲張的根本問題。第十八頁，共二十三頁。并發(fā)癥及其處理濕疹多位于足靴區(qū)，嚴重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應保持局部清潔和枯燥，可用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗；局部防止藥物刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓。第十九頁，共二十三頁。并發(fā)癥及其處理慢性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟l(fā)癥。多發(fā)生在小腿下端前內側和足踝部，潰瘍肉芽蒼白水腫，外表稀薄分泌物，周圍皮膚色素沉著，有皮炎和濕疹樣變化，有時呈急性炎癥發(fā)作。治療宜控制感染和改善靜脈高壓。應用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，局部應用高壓氧，抬高患肢，纏扎小腿彈力繃帶或穿彈力襪，急性炎癥加用抗生素，可使?jié)兛s小或愈合。假設潰瘍病程長，面積大，疤痕多而且底面纖維化，潰瘍難以愈合，應手術切除潰瘍，進行植皮，覆蓋創(chuàng)面，并結扎和切斷功能不全的交通支。待創(chuàng)面愈合后，即應做正規(guī)的手術治療。第二十頁，共二十三頁。并發(fā)癥及其處理急性出血由曲