醫(yī)院帶藥回家輸液協(xié)議書

醫(yī)院帶藥回家輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因病情需要，經(jīng)甲方診斷后，需帶藥回家進(jìn)行輸液治療。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥品信息1.藥品名稱：[詳細(xì)列出所帶藥品的通用名、商品名]2.規(guī)格：[注明藥品的劑型、規(guī)格，如注射劑：規(guī)格0.5g/瓶]3.數(shù)量：[具體寫明每種藥品的數(shù)量]4.用途及用法用量：用途：[簡要說明藥品針對乙方病情的治療作用]用法用量：[詳細(xì)描述輸液的具體方式，如靜脈滴注，滴速為每分鐘[X]滴，每日[X]次，每次用藥量為[X]；用藥療程為[X]天]（二）輸液服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供輸液所需的一次性輸液器、注射器、棉簽等基本耗材，并確保其質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.甲方負(fù)責(zé)對乙方進(jìn)行輸液前的用藥指導(dǎo)，包括藥品的使用方法、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。3.乙方應(yīng)在甲方指定的時間內(nèi)，按照約定的方式和地點，由甲方專業(yè)醫(yī)護人員進(jìn)行輸液操作，或在甲方醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，由乙方或乙方指定的具備相應(yīng)護理知識和技能的人員進(jìn)行操作（如乙方選擇自行操作，需在協(xié)議中明確約定，并由甲方對操作人進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定按時支付相關(guān)費用。有權(quán)對乙方的病情及用藥情況進(jìn)行跟蹤了解，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或未按協(xié)議約定用藥，有權(quán)要求乙方及時告知并采取相應(yīng)措施。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)根據(jù)違約情況要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，直至解除本協(xié)議。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供準(zhǔn)確的診斷和合理的用藥方案。確保所提供的藥品質(zhì)量合格、來源合法，并向乙方提供藥品的相關(guān)資料，包括藥品說明書、有效期等。對乙方進(jìn)行輸液前的全面評估，包括身體狀況、用藥史、過敏史等，確保輸液操作的安全性。安排專業(yè)醫(yī)護人員為乙方進(jìn)行輸液操作或?qū)σ曳街付ǖ牟僮魅藛T進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，并對輸液過程進(jìn)行必要的監(jiān)測和指導(dǎo)，及時處理可能出現(xiàn)的醫(yī)療問題。如遇特殊情況（如藥品不良反應(yīng)、病情變化等），應(yīng)及時為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢或安排乙方到醫(yī)院復(fù)診。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供合格的藥品、耗材及專業(yè)的輸液服務(wù)。在輸液過程中，如出現(xiàn)身體不適或疑問，有權(quán)向甲方醫(yī)護人員咨詢。對甲方違反本協(xié)議約定的行為，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定的時間、地點及方式接受輸液治療，不得擅自更改或拒絕治療。妥善保管甲方提供的藥品、耗材，按照醫(yī)囑正確使用藥品，不得自行增減藥量或改變用藥方式。在輸液過程中，如出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)或病情變化，應(yīng)立即停止輸液，并及時通知甲方醫(yī)護人員或前往醫(yī)院就診。按照本協(xié)議約定按時支付相關(guān)費用。三、費用及支付方式（一）費用明細(xì)1.藥品費用：[詳細(xì)列出每種藥品的單價及總價]2.耗材費用：[如一次性輸液器、注射器、棉簽等耗材的費用，分別列出單價及總價]3.輸液服務(wù)費用：[包括醫(yī)護人員的操作費用、監(jiān)測費用等，明確收費標(biāo)準(zhǔn)及總價]4.其他費用：[如有其他相關(guān)費用，如遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢費用等，逐一列出]本協(xié)議總費用為人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供的藥品質(zhì)量不合格或因甲方過錯導(dǎo)致輸液過程出現(xiàn)醫(yī)療事故，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。2.如甲方未按照本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)，如未安排專業(yè)醫(yī)護人員進(jìn)行操作或未對乙方指定的操作人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)等，應(yīng)按照本協(xié)議總費用的[X]%向乙方支付違約金，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。3.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息或病情信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。2.如乙方擅自更改用藥方式、自行增減藥量或拒絕治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.乙方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致輸液過程出現(xiàn)醫(yī)療事故或不良反應(yīng)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。4.若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方的醫(yī)療信息或商業(yè)秘密，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力等原因消除后，雙方應(yīng)協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或?qū)f(xié)議進(jìn)行修改。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部輸液治療療程之日止。2.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算和清理，如有未履行完畢的義務(wù)，仍應(yīng)繼續(xù)履行。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一