保留勞動關(guān)系工傷協(xié)議書

保留勞動關(guān)系工傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（具體原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方______（受傷部位及傷情）。經(jīng)______（醫(yī)療機構(gòu)名稱）診斷為：______（詳細診斷結(jié)果）。二、治療及康復(fù)情況乙方受傷后，在______（醫(yī)療機構(gòu)名稱）接受治療，治療期間自____年__月__日至____年__月__日。甲方已支付乙方在治療期間的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。目前，乙方的傷情已基本穩(wěn)定，但仍需進行后續(xù)康復(fù)治療及定期復(fù)查。后續(xù)康復(fù)治療計劃如下：1.康復(fù)治療項目：包括但不限于物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等，具體治療方案由______（醫(yī)療機構(gòu)名稱）根據(jù)乙方傷情制定。2.康復(fù)治療時間：自本協(xié)議簽訂之日起，預(yù)計康復(fù)治療時間為______個月，具體時間根據(jù)乙方實際康復(fù)情況確定。3.復(fù)查時間：乙方需按照______（醫(yī)療機構(gòu)名稱）的要求定期進行復(fù)查，復(fù)查時間分別為____年__月__日、____年__月__日、____年__月__日等（如有其他復(fù)查時間，依次羅列）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療及康復(fù)情況，要求乙方提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，對乙方工傷待遇的支付進行審核和監(jiān)督。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，承擔(dān)乙方工傷所需的各項費用，包括但不限于醫(yī)療費用、康復(fù)費用、停工留薪期工資等。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料。安排專人負責(zé)與乙方溝通協(xié)調(diào)工傷事宜，及時了解乙方需求，解決乙方在工傷治療及康復(fù)過程中遇到的問題。在乙方工傷治療及康復(fù)期間，按照國家法律法規(guī)及公司規(guī)章制度，保障乙方的勞動關(guān)系及各項福利待遇不變，不得因乙方工傷而解除或終止勞動合同。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷待遇。有權(quán)在工傷治療及康復(fù)期間享受甲方提供的各項福利待遇，包括但不限于工資、獎金、社會保險等。有權(quán)根據(jù)自身傷情及康復(fù)情況，自主選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復(fù)。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供真實、準確的個人信息及相關(guān)證明材料。按照醫(yī)療機構(gòu)的要求進行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，按時服藥、接受治療及訓(xùn)練，不得擅自中斷治療或康復(fù)。及時向甲方反饋工傷治療及康復(fù)情況，提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料，便于甲方了解乙方傷情及費用支出情況。在工傷治療及康復(fù)期間，遵守國家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，不得從事與康復(fù)治療相沖突的工作或活動。四、工傷待遇支付1.醫(yī)療費用甲方已支付乙方在治療期間的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。對于乙方后續(xù)康復(fù)治療所需的醫(yī)療費用，甲方按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定承擔(dān)。乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后及時向甲方提供正規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票及相關(guān)病歷資料，甲方審核無誤后，按照規(guī)定予以報銷。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為______個月，自____年__月__日至____年__月__日。在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前的月工資標準支付乙方工資，共計人民幣______元（大寫：______元整）。工資支付方式為______（按月/按季/一次性）支付，支付時間為每月______日。3.傷殘津貼（如有）若乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，甲方按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定支付乙方傷殘津貼。傷殘津貼的計算標準為乙方受傷前月工資的______%，支付期限自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起至乙方達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后止。傷殘津貼的調(diào)整按照國家及當?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.一次性傷殘補助金（如有）若乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，甲方按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定支付乙方一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金的標準為乙方受傷前月工資的______倍，具體金額根據(jù)乙方的傷殘等級確定。5.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（如有）若乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，甲方按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準按照當?shù)匾?guī)定執(zhí)行，金額共計人民幣______元（大寫：______元整）。支付時間為雙方勞動關(guān)系解除或終止后的______個工作日內(nèi)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，或未按照醫(yī)療機構(gòu)的要求進行治療和康復(fù)，導(dǎo)致甲方無法正常履行本協(xié)議的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。3.若乙方違反國家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，從事與康復(fù)治療相沖突的工作或活動，導(dǎo)致傷情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的工傷待遇。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定執(zhí)行。如遇國家法律