冠脈造影自費項目協(xié)議書

冠脈造影自費項目協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有進行冠脈造影自費項目的需求，乙方具備提供該項目服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的冠脈造影自費項目服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物詳細說明1.冠脈造影服務(wù)乙方為甲方提供冠脈造影檢查服務(wù)，該服務(wù)旨在通過向甲方冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，利用X射線成像技術(shù)，清晰顯示冠狀動脈的形態(tài)、走行及管腔情況，以幫助醫(yī)生準確判斷甲方冠狀動脈是否存在狹窄、堵塞等病變。2.服務(wù)過程具體環(huán)節(jié)術(shù)前準備：乙方將安排專業(yè)醫(yī)護人員對甲方進行全面的術(shù)前評估，包括但不限于身體各項指標檢查、病史詢問、過敏史排查等，以確保甲方身體狀況適合進行冠脈造影檢查。同時，向甲方詳細告知手術(shù)流程、風(fēng)險及注意事項，并簽署相關(guān)知情同意書。手術(shù)操作：由具備豐富經(jīng)驗和專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生在符合國家衛(wèi)生標準及行業(yè)規(guī)范的手術(shù)室環(huán)境下，按照既定的醫(yī)療操作規(guī)程為甲方進行冠脈造影手術(shù)。手術(shù)過程中，乙方將密切監(jiān)測甲方的生命體征，確保手術(shù)安全、順利進行。術(shù)后護理：術(shù)后，乙方醫(yī)護人員將對甲方進行密切觀察和護理，包括傷口護理、生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防及處理等，直至甲方身體狀況穩(wěn)定，符合出院標準。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解冠脈造影自費項目的詳細內(nèi)容、服務(wù)流程、風(fēng)險及收費標準等信息，乙方應(yīng)如實提供。在接受服務(wù)過程中，有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定提供安全、有效的服務(wù)。對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)提出意見和建議，并要求乙方作出合理解釋和處理。2.義務(wù)向乙方如實告知自身的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，如因隱瞞或不實告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔責任。按照本協(xié)議約定及乙方要求，按時支付冠脈造影自費項目的各項費用。積極配合乙方進行術(shù)前準備、手術(shù)操作及術(shù)后護理等工作，遵守乙方的各項規(guī)章制度和醫(yī)護人員的指導(dǎo)。在術(shù)后如有任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知乙方醫(yī)護人員，并按照乙方要求進行復(fù)查和治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)、物價部門規(guī)定及本協(xié)議約定收取冠脈造影自費項目的費用。根據(jù)甲方的身體狀況、病史等信息，合理判斷是否適合進行冠脈造影檢查，并有權(quán)拒絕為不適合的甲方提供服務(wù)。在提供服務(wù)過程中，如因甲方不配合或違反乙方規(guī)章制度導(dǎo)致服務(wù)無法正常進行或出現(xiàn)不良后果，乙方有權(quán)要求甲方承擔相應(yīng)責任。2.義務(wù)具備提供冠脈造影自費項目服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及相關(guān)標準要求。向甲方詳細說明冠脈造影自費項目的內(nèi)容、流程、風(fēng)險、注意事項及收費標準等信息，確保甲方充分了解并自愿接受服務(wù)。嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程為甲方進行冠脈造影檢查，確保手術(shù)安全、有效。在手術(shù)過程中，盡最大努力避免因醫(yī)療過錯給甲方造成損害。如因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。術(shù)后為甲方提供必要的護理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對甲方進行隨訪，了解甲方術(shù)后恢復(fù)情況，并根據(jù)需要提供進一步的醫(yī)療建議。對甲方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須披露的除外。三、費用及支付方式1.費用明細冠脈造影自費項目總費用為人民幣______元，具體包括以下各項：檢查費：______元，用于支付冠脈造影檢查所需的設(shè)備使用、耗材消耗等費用。手術(shù)費：______元，涵蓋醫(yī)生進行手術(shù)操作的勞務(wù)費用。麻醉費（如有）：______元，用于支付麻醉藥物及麻醉醫(yī)生的服務(wù)費用。術(shù)前檢查費：______元，包括各項身體指標檢查、心電圖、心臟超聲等費用。術(shù)后護理費：______元，用于支付術(shù)后護理期間的醫(yī)護人員勞務(wù)及護理耗材等費用。其他費用（如有）：______元，如造影劑費用、床位費等（如有實際發(fā)生）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，向乙方支付冠脈造影自費項目總費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元。剩余費用在甲方完成冠脈造影檢查并確認無異議后，于______個工作日內(nèi)一次性支付完畢。乙方應(yīng)在收到甲方預(yù)付款后，為甲方開具相應(yīng)的收款憑證。在甲方支付全部費用后，乙方應(yīng)向甲方提供正式的醫(yī)療費用發(fā)票。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。如因甲方逾期付款導(dǎo)致乙方遭受其他損失的，甲方還應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方進行術(shù)前準備、手術(shù)操作或術(shù)后護理等工作，導(dǎo)致服務(wù)無法正常進行或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未經(jīng)乙方同意擅自終止本協(xié)議，甲方已支付的預(yù)付款不予退還，同時甲方應(yīng)按照冠脈造影自費項目總費用的______%向乙方支付違約金。如乙方因甲方擅自終止協(xié)議遭受其他損失的，甲方還應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定為甲方提供服務(wù)，或因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等。賠償金額按照國家相關(guān)法律法規(guī)及實際損失確定。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方告知服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險、注意事項及收費標準等信息，導(dǎo)致甲方誤解或遭受損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方個人信息和隱私，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成冠脈造影自費項目服務(wù)并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)