肺部感染性疾病課件

醫(yī)師考試肺部感染性疾病第三章

肺部感染性疾病第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

醫(yī)師考試肺部感染性疾病掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷講授目的和要求醫(yī)師考試肺部感染性疾病肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位第一節(jié)肺炎概述醫(yī)師考試肺部感染性疾病

病因和發(fā)病機制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體宿主因素醫(yī)師考試肺部感染性疾病分類

（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影醫(yī)師考試肺部感染性疾病大葉性肺炎大體病理標本←↑←醫(yī)師考試肺部感染性疾病右中葉肺炎正側位片↓→↓醫(yī)師考試肺部感染性疾病右中葉肺炎CT片肺窗醫(yī)師考試肺部感染性疾病右中葉肺炎CT片縱隔窗醫(yī)師考試肺部感染性疾病2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影醫(yī)師考試肺部感染性疾病支氣管肺炎大體病理標本↓醫(yī)師考試肺部感染性疾病醫(yī)師考試肺部感染性疾病3、間質性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質為主的炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影醫(yī)師考試肺部感染性疾病

間質性肺炎病理切片→醫(yī)師考試肺部感染性疾病間質性肺炎X片醫(yī)師考試肺部感染性疾病間質性肺炎CT片肺窗醫(yī)師考試肺部感染性疾?。ǘ┎∫蚍诸?/p>

1、細菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學及過敏性肺炎醫(yī)師考試肺部感染性疾病1、細菌性肺炎

最常見，占肺炎的80%

（1）常見致病菌

需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌醫(yī)師考試肺部感染性疾病（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變醫(yī)師考試肺部感染性疾?。ㄈ┗疾…h(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）醫(yī)師考試肺部感染性疾病1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌醫(yī)師考試肺部感染性疾病2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎占全部院內感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）醫(yī)師考試肺部感染性疾病發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變融合、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)醫(yī)師考試肺部感染性疾?。ㄒ唬┐_定肺炎診斷

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：

1、肺結核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓栓塞癥

5、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷醫(yī)師考試肺部感染性疾?。ǘ┰u估嚴重程度

1、病史2、體征3、實驗室和影像學異常4、重癥肺炎的診斷標準醫(yī)師考試肺部感染性疾病（三）確定病原體

1、痰2、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經皮細針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)醫(yī)師考試肺部感染性疾病治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物48～72小時后應對病情進行評價并根據(jù)培養(yǎng)結果選擇針對性抗生素醫(yī)師考試肺部感染性疾病預防加強體育鍛煉，增強體質減少危險因素注射流感或肺炎疫苗醫(yī)師考試肺部感染性疾病肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二節(jié)細菌性肺炎醫(yī)師考試肺部感染性疾病病因和發(fā)病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎醫(yī)師考試肺部感染性疾病肺炎鏈球菌電鏡圖片→醫(yī)師考試肺部感染性疾病肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→醫(yī)師考試肺部感染性疾病病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎醫(yī)師考試肺部感染性疾病大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→醫(yī)師考試肺部感染性疾?。ㄒ唬┌Y狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)醫(yī)師考試肺部感染性疾?。ǘw征肺部體征早期－患側胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征醫(yī)師考試肺部感染性疾病并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫醫(yī)師考試肺部感染性疾病實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標記抗體檢測醫(yī)師考試肺部感染性疾病右中葉肺炎正位片X線檢查醫(yī)師考試肺部感染性疾病右中葉肺炎右側位片醫(yī)師考試肺部感染性疾病診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學醫(yī)師考試肺部感染性疾病鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結核5.肺癌醫(yī)師考試肺部感染性疾病1.金黃色葡萄球菌肺炎醫(yī)師考試肺部感染性疾病2.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術病原體培養(yǎng)醫(yī)師考試肺部感染性疾病3.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定醫(yī)師考試肺部感染性疾病圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑醫(yī)師考試肺部感染性疾病肺泡內大量的曲霉菌絲↑醫(yī)師考試肺部感染性疾病4.肺結核結核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片醫(yī)師考試肺部感染性疾病干酪性肺炎X線正位片↑醫(yī)師考試肺部感染性疾病右側包裹性積液醫(yī)師考試肺部感染性疾病5.肺癌多無急性感染中毒癥狀血白細胞計數(shù)通常不高胸片醫(yī)師考試肺部感染性疾病右下肺癌X線正位片↑醫(yī)師考試肺部感染性疾病治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療醫(yī)師考試肺部感染性疾病弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院醫(yī)師考試肺部感染性疾病1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日醫(yī)師考試肺部感染性疾病2.支持療法臥床休息補充熱量、水分、蛋白質及維生素等醫(yī)師考試肺部感染性疾病3.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應積極排膿引流醫(yī)師考試肺部感染性疾病4.感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整糖皮質激素的應用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質和酸堿紊亂處理心衰醫(yī)師考試肺部感染性疾病預防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期1～5年醫(yī)師考試肺部感染性疾病【附】傳染性非典型肺炎病原體

SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性

56℃以上90分鐘即可殺死病毒醫(yī)師考試肺部感染性疾病發(fā)病機制和病理SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤醫(yī)師考試肺部感染性疾病臨床表現(xiàn)潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴重時可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴重時有肺實變體征醫(yī)師考試肺部感染性疾病實驗室和其他檢查1、實驗室檢查WBC計數(shù)正常或下降常有淋巴細胞計數(shù)減少血小板可下降醫(yī)師考試肺部感染性疾病2、胸部影像學檢查X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇岸喟l(fā)性，雙側性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變醫(yī)師考試肺部感染性疾病SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程醫(yī)師考試肺部感染性疾病SARS胸部CT表現(xiàn)↓醫(yī)師考試肺部感染性疾病3、病原學檢查病毒分離聚合酶鏈反應（PCR）檢測特異性IgM、IgG抗體醫(yī)師考試肺部感染性疾病診斷對于有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可