醫(yī)院延期分期還款協(xié)議書

醫(yī)院延期分期還款協(xié)議書?甲方（債權(quán)人）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（債務(wù)人）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在甲方醫(yī)院接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并產(chǎn)生了相應(yīng)的醫(yī)療費用，目前乙方因[具體經(jīng)濟困難原因]暫時無法一次性支付全部費用，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方所欠醫(yī)療費用的延期分期還款事宜達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方于[就醫(yī)日期]在甲方醫(yī)院接受了[詳細(xì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如疾病診斷、治療項目、住院天數(shù)等]的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生醫(yī)療費用共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。該費用明細(xì)包含但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項因本次醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的合理費用，具體費用明細(xì)以甲方出具的費用清單為準(zhǔn)。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定按時足額償還欠款。如乙方未按照協(xié)議約定履行還款義務(wù)，甲方有權(quán)采取合法措施追討欠款，包括但不限于通過法律途徑訴訟解決，并要求乙方承擔(dān)因追款產(chǎn)生的一切費用（如訴訟費、律師費、差旅費等）。2.義務(wù)向乙方提供準(zhǔn)確的醫(yī)療費用清單及相關(guān)憑證，確保費用明細(xì)清晰、準(zhǔn)確。在乙方按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)期間，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，為乙方提供必要的醫(yī)療信息查詢及病歷資料等服務(wù)，但乙方未結(jié)清欠款前，甲方有權(quán)對部分服務(wù)進行合理限制（如限制病歷復(fù)印范圍等）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)的前提下，有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)及信息。對甲方提供的醫(yī)療費用清單及相關(guān)憑證如有異議，有權(quán)在規(guī)定時間內(nèi)提出核實申請，甲方應(yīng)予以配合核實。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的還款方式、還款時間及金額按時足額償還欠款。向甲方如實提供個人身份信息、聯(lián)系方式及經(jīng)濟狀況等相關(guān)資料，如有變更應(yīng)及時通知甲方。在未結(jié)清欠款前，積極配合甲方進行必要的欠款催收工作，不得故意逃避或拒絕溝通。三、還款計劃（一）還款方式乙方選擇以下第[具體還款方式序號]種還款方式：1.等額本息還款法：乙方每月固定償還本金及利息，每月還款金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。還款期數(shù)為[X]期，自[第一期還款日期]起，每月[具體還款日期]前將款項支付至甲方指定賬戶。2.等額本金還款法：乙方每月償還固定本金及當(dāng)月剩余本金所產(chǎn)生的利息，首月還款金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），之后每月還款金額逐月遞減[遞減金額]元。還款期數(shù)為[X]期，自[第一期還款日期]起，每月[具體還款日期]前將款項支付至甲方指定賬戶。3.按季還款法：乙方每季度末月[具體還款日期]前償還當(dāng)季欠款，每季度還款金額按照當(dāng)季應(yīng)還款本金及利息之和計算。第一季度還款金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），之后每季度還款金額根據(jù)剩余欠款本金及利息相應(yīng)調(diào)整。還款期數(shù)為[X/3]期（取整數(shù)），自[第一期還款日期]起執(zhí)行。4.其他還款方式（請詳細(xì)說明）：__________________（二）還款時間及金額安排|還款期數(shù)|還款日期|還款金額（大寫）|還款金額（小寫）||::|::|::|::||1|[第一期還款日期]|[大寫金額1]|￥[具體金額1]||2|[第二期還款日期]|[大寫金額2]|￥[具體金額2]||...|...|...|...||[X|[最后一期還款日期]|[大寫金額X]|￥[具體金額X]|四、違約責(zé)任（一）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的還款時間及金額按時足額償還欠款，每逾期一日，應(yīng)按照未還款金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)宣布剩余欠款全部提前到期，并要求乙方一次性償還全部剩余欠款及相應(yīng)的逾期違約金。2.若乙方在還款期間出現(xiàn)連續(xù)[X]期或累計[X]期未按時足額還款的情況，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即償還全部欠款本金、利息、逾期違約金及因追款產(chǎn)生的一切費用。同時，甲方有權(quán)采取進一步的法律措施追究乙方的違約責(zé)任，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。3.乙方如違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并按照欠款總額的[X%]向甲方支付違約金。（二）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未及時提供準(zhǔn)確的醫(yī)療費用清單或未按照規(guī)定為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)及信息等，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但甲方的違約行為不影響乙方按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整或不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，可根據(jù)實際情況對協(xié)議內(nèi)容進行調(diào)整或變更。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________