牙齒受傷解決協(xié)議書

牙齒受傷解決協(xié)議書?甲方（受傷方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（責(zé)任方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方牙齒因[具體受傷事由]受到損傷，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就牙齒受傷相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、牙齒損傷情況說明甲方受傷牙齒具體情況如下：[詳細(xì)描述受傷牙齒的位置、損傷程度，例如：左上第一磨牙牙冠折斷達(dá)牙本質(zhì)深層，牙髓暴露；左下側(cè)切牙松動(dòng)Ⅱ度等]二、治療方案及費(fèi)用承擔(dān)1.雙方共同認(rèn)可由[指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]為甲方提供牙齒治療服務(wù)。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備合法的行醫(yī)資質(zhì)，且在口腔治療領(lǐng)域具有專業(yè)的技術(shù)水平和良好的口碑。2.乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)甲方因本次牙齒受傷所產(chǎn)生的全部治療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等。治療費(fèi)用應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額，憑正規(guī)醫(yī)療發(fā)票由乙方在[具體支付期限，如治療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)]支付給甲方。3.治療方案包括但不限于以下內(nèi)容：[詳細(xì)列出治療步驟，如：首先對暴露牙髓的左上第一磨牙進(jìn)行根管治療，待根管治療完成后，觀察[X]周，若無異常，進(jìn)行牙冠修復(fù)，修復(fù)材料選用全瓷冠；對松動(dòng)Ⅱ度的左下側(cè)切牙進(jìn)行固定，定期復(fù)查，觀察牙髓活力及牙齒穩(wěn)固情況等]三、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)治療費(fèi)用及相關(guān)賠償責(zé)任。有權(quán)自主選擇符合本協(xié)議約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。在治療過程中，如因乙方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)問題或延誤，有權(quán)要求乙方采取相應(yīng)措施解決，并賠償因此造成的損失。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述牙齒受傷的經(jīng)過及相關(guān)情況，積極配合乙方進(jìn)行治療。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求按時(shí)接受治療，遵守治療期間的各項(xiàng)醫(yī)囑，不得擅自中斷或更改治療方案。在收到乙方支付的治療費(fèi)用后，向乙方出具收款憑證。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方牙齒受傷的具體情況及治療進(jìn)展。在甲方未按照約定配合治療或存在故意隱瞞病情等影響治療效果的情況下，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付甲方的治療費(fèi)用。協(xié)助甲方辦理治療過程中的各項(xiàng)手續(xù)，如掛號、繳費(fèi)、取藥等。尊重甲方的治療意愿，不得干涉甲方選擇符合本協(xié)議約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及治療方案。四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的其他損失，包括但不限于因治療延誤導(dǎo)致的牙齒進(jìn)一步損傷所產(chǎn)生的費(fèi)用、精神損害撫慰金等。2.若甲方未按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生額外費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________