工傷責任賠償協(xié)議書

工傷責任賠償協(xié)議書?甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________住址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________住址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方在為甲方提供勞務(wù)過程中發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事故賠償事宜達成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過及工傷認定情況乙方于______年______月______日在甲方______（具體工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導致受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進行治療，經(jīng)診斷為______（具體傷情）。后經(jīng)______勞動和社會保障局認定，乙方此次受傷屬于工傷，工傷認定決定書編號為：______。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費：乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元，該費用已由甲方墊付______元，剩余未支付部分為______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將剩余醫(yī)療費支付至乙方指定的銀行賬戶。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商確定乙方的停工留薪期為______個月。乙方停工留薪期工資標準為每月人民幣______元，共計人民幣______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將停工留薪期工資一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。3.護理費：乙方在住院治療期間及康復期間需要專人護理，經(jīng)雙方協(xié)商確定護理費標準為每日人民幣______元，護理期限共計______日，護理費總額為人民幣______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將護理費一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。4.伙食補助費：乙方住院期間的伙食補助費按照______元/天的標準計算，共計______天，伙食補助費總額為人民幣______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將伙食補助費一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。5.一次性傷殘補助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為______級。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，乙方應(yīng)獲得的一次性傷殘補助金為乙方本人______個月工資，即人民幣______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將一次性傷殘補助金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。6.一次性工傷醫(yī)療補助金：根據(jù)乙方所在地區(qū)的規(guī)定，乙方應(yīng)獲得的一次性工傷醫(yī)療補助金為人民幣______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將一次性工傷醫(yī)療補助金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。7.一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)乙方所在地區(qū)的規(guī)定，乙方應(yīng)獲得的一次性傷殘就業(yè)補助金為人民幣______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將一次性傷殘就業(yè)補助金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。8.后續(xù)治療費：鑒于乙方的傷情可能需要后續(xù)治療，雙方協(xié)商確定甲方應(yīng)向乙方支付后續(xù)治療費人民幣______元。甲方應(yīng)在乙方實際發(fā)生后續(xù)治療費用后，憑有效票據(jù)按照實報實銷的原則向乙方支付后續(xù)治療費。9.傷殘津貼：若乙方因工傷導致部分喪失勞動能力，需要按月領(lǐng)取傷殘津貼，傷殘津貼標準為乙方本人工資的______%，即每月人民幣______元。甲方應(yīng)自勞動能力鑒定結(jié)論作出之月起，按月支付乙方傷殘津貼，支付時間為每月的______日前。傷殘津貼的調(diào)整按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以上各項賠償費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。三、支付方式甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的支付時間和金額，將各項賠償費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、工傷認定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付各項賠償費用。甲方應(yīng)為乙方辦理工傷保險待遇申報手續(xù)，并協(xié)助乙方領(lǐng)取工傷保險基金支付的各項待遇。甲方應(yīng)承擔乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的合理的、必要的費用，如醫(yī)療費、護理費、伙食補助費等，但已由工傷保險基金支付的部分除外。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項賠償費用。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷保險待遇申報手續(xù)，并提供相關(guān)證明材料。乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進行治療和康復，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。乙方應(yīng)如實向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過及傷情，不得隱瞞或虛報。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付各項賠償費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞或虛報傷情、不配合甲方辦理工傷保險待遇申報手續(xù)等，導致甲方無法獲得工傷保險基金支付的待遇或增加甲方的賠償責任，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償費用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費用，如律師費、訴訟費、差旅費等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次工傷事故的賠償事宜再無任何爭議。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字