醫(yī)療損傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)

醫(yī)療損傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，身體受到一定損傷，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療損傷補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療損傷情況概述1.醫(yī)療行為簡(jiǎn)述乙方于____年__月__日因________________（具體病情）前往甲方處就診，甲方為乙方實(shí)施了________________（具體醫(yī)療行為）。2.損傷情況描述在醫(yī)療過(guò)程中，由于________________（詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)致?lián)p傷的原因，如醫(yī)療操作失誤、藥物不良反應(yīng)等），乙方身體出現(xiàn)了________________（具體損傷表現(xiàn)，如身體功能障礙、器官損傷等）。經(jīng)專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，乙方的損傷構(gòu)成________________（傷殘等級(jí)）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)療損傷相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，以便進(jìn)行合理的評(píng)估和補(bǔ)償。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)補(bǔ)償金額及方式進(jìn)行合理的抗辯和解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知醫(yī)療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并在醫(yī)療行為實(shí)施前取得乙方的書(shū)面同意。積極采取措施對(duì)乙方的損傷進(jìn)行救治，盡最大努力減少損傷后果。按照本協(xié)議約定，向乙方支付醫(yī)療損傷補(bǔ)償金。配合乙方辦理與醫(yī)療損傷補(bǔ)償相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的證明文件等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方對(duì)醫(yī)療損傷承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)償責(zé)任。有權(quán)了解甲方的補(bǔ)償方案及依據(jù)。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)補(bǔ)償事宜提出合理的訴求和建議。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述自身的病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方的救治工作，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定，接受甲方支付的醫(yī)療損傷補(bǔ)償金，并簽署相關(guān)收款憑證。不得就同一醫(yī)療損傷向甲方主張超出本協(xié)議約定的補(bǔ)償要求。三、醫(yī)療損傷補(bǔ)償金及支付方式（一）補(bǔ)償金金額雙方經(jīng)協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付醫(yī)療損傷補(bǔ)償金共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：________________元整）。該補(bǔ)償金包含但不限于乙方因醫(yī)療損傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、精神損害撫慰金等一切相關(guān)費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，將醫(yī)療損傷補(bǔ)償金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：________________賬戶(hù)名稱(chēng)：________________賬號(hào)：________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額向乙方支付醫(yī)療損傷補(bǔ)償金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償金及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞重要信息、故意擴(kuò)大損失等，導(dǎo)致甲方無(wú)法按照本協(xié)議約定履行義務(wù)或增加補(bǔ)償成本的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的補(bǔ)償金，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日以上醫(yī)療損傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)嚴(yán)格按照法律文書(shū)格式和規(guī)范法律