矯正牙齒合同協(xié)議書圖片

矯正牙齒合同協(xié)議書圖片

很抱歉，我無法直接生成圖片，但可以為你提供一份矯正牙齒合同協(xié)議書文本內(nèi)容，你可根據(jù)此找專業(yè)設(shè)計人員或利用相關(guān)軟件制作成圖片。矯正牙齒合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有牙齒矯正需求，甲方具備提供牙齒矯正醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處進(jìn)行牙齒矯正相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供全面的口腔檢查、診斷，并制定個性化的牙齒矯正治療方案。2.根據(jù)治療方案，甲方為乙方實施牙齒矯正治療，包括但不限于佩戴牙套、調(diào)整矯治器等操作，以達(dá)到改善牙齒排列、咬合等預(yù)期治療效果。二、服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起至牙齒矯正治療完成且達(dá)到預(yù)期治療效果之日止。預(yù)計治療周期為[X]個月，具體以實際治療情況為準(zhǔn)。三、費用及支付方式1.費用明細(xì)：乙方應(yīng)向甲方支付牙齒矯正治療費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此費用包含口腔檢查費、治療費、矯治器費用等，但不包含治療過程中可能因乙方特殊情況產(chǎn)生的額外費用（如因乙方自身原因?qū)е鲁C治器損壞需重新制作等）。2.支付方式：乙方在簽訂本協(xié)議時，向甲方支付定金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在首次治療時，支付剩余費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求乙方如實提供個人健康信息、病史等相關(guān)資料。2.按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的牙齒矯正治療服務(wù)。3.向乙方詳細(xì)解釋治療方案、治療過程、注意事項等內(nèi)容，解答乙方的疑問。4.定期對乙方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)治療進(jìn)展調(diào)整治療方案。5.對乙方的個人信息和治療情況嚴(yán)格保密。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解治療方案、費用明細(xì)等相關(guān)信息。2.按照甲方要求如實提供個人健康信息、病史等資料，不得隱瞞重要信息。3.按照甲方制定的治療計劃，按時復(fù)診，積極配合治療。4.遵守甲方的診療秩序和相關(guān)規(guī)定，愛護(hù)醫(yī)療設(shè)備和環(huán)境衛(wèi)生。5.按照本協(xié)議約定按時支付治療費用。五、治療風(fēng)險與責(zé)任1.甲方應(yīng)向乙方充分說明牙齒矯正治療可能存在的風(fēng)險，如治療效果未達(dá)預(yù)期、牙齒松動、牙齦發(fā)炎等。乙方在充分了解風(fēng)險后，自愿接受治療。2.因甲方操作失誤或違反醫(yī)療規(guī)范導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和賠償責(zé)任。3.因乙方自身原因（如不按時復(fù)診、不遵守醫(yī)囑等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助乙方采取補救措施。六、保密條款雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。本條款的保密期限為本協(xié)議簽訂之日起[X]年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)或違反相關(guān)義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失，并退還乙方已支付的未提供服務(wù)部分的費用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用或違反相關(guān)義務(wù)，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)直至乙方履行義務(wù)，并要求乙方按照未支付金額的[X%]支付違約金。若乙方逾期支付費用超過[X]日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并沒收乙方已支付的定金。八、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在治療過程中，若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е聟f(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商解除協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)按照實際治療進(jìn)度退還乙方未發(fā)生的費用。九、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人