延邊州醫(yī)療保險發(fā)展：歷程、現(xiàn)狀、問題與展望

一、引言1.1研究背景與意義在社會發(fā)展進程中，醫(yī)療保障始終是民生領(lǐng)域的核心議題，與民眾的生活質(zhì)量和社會的和諧穩(wěn)定緊密相連。延邊朝鮮族自治州作為我國邊疆地區(qū)，其醫(yī)療保險體系的發(fā)展不僅關(guān)乎當(dāng)?shù)馗髯迦嗣竦那猩砝?，更是區(qū)域社會經(jīng)濟發(fā)展的重要支撐。近年來，隨著國家對醫(yī)療保障體系建設(shè)的持續(xù)重視與投入，一系列惠民醫(yī)保政策在全國范圍內(nèi)穩(wěn)步推進?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算讓延邊州參保群眾在外地就醫(yī)也能便捷結(jié)算費用，自該工作開展5年來，已有50916人次享受這一便利，涉及醫(yī)療費用105447.2萬元，2021年較2017年跨省異地就醫(yī)人次增長183.6%，醫(yī)療費用增長41.6%，極大地減輕了患者的就醫(yī)負擔(dān)和資金周轉(zhuǎn)壓力。藥品與高值醫(yī)用耗材集中采購成效顯著，延邊州6批國家組織和兩批省際聯(lián)盟262種中選藥品累計采購金額為7374.49萬元，節(jié)省藥費9847.06萬元，人工晶體和冠脈支架等高值醫(yī)用耗材累計采購金額為707萬元，節(jié)約費用2621萬元，患者就醫(yī)費用顯著下降，讓更多人看得起病、用得起藥。然而，延邊州特殊的地理位置、人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，使其醫(yī)療保險發(fā)展面臨獨特挑戰(zhàn)。從地理位置看，地處邊疆，與周邊地區(qū)醫(yī)療資源交流存在一定的地域限制，影響醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展。在人口結(jié)構(gòu)方面，人口老齡化趨勢加劇，老年人口對醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，且需求更為復(fù)雜多樣，對醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性帶來壓力；同時，朝鮮族等少數(shù)民族聚居，不同民族的文化差異、生活習(xí)慣和健康觀念對醫(yī)保政策的接受度和實施效果產(chǎn)生影響。在經(jīng)濟發(fā)展上，延邊州經(jīng)濟發(fā)展水平與發(fā)達地區(qū)存在差距，財政對醫(yī)保的投入能力相對有限，制約醫(yī)保待遇水平的進一步提升。此外，當(dāng)?shù)禺a(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點導(dǎo)致就業(yè)人口分布不均，部分行業(yè)從業(yè)人員參保難度較大，影響醫(yī)保覆蓋面的進一步擴大。研究延邊州醫(yī)療保險發(fā)展具有重要的理論與實踐價值。在理論層面，有助于豐富和完善邊疆民族地區(qū)醫(yī)療保險理論體系，為區(qū)域醫(yī)療保障制度研究提供新的視角和實證依據(jù)。通過剖析延邊州醫(yī)保發(fā)展中的問題，深入探討民族地區(qū)醫(yī)保與經(jīng)濟、社會、文化等因素的相互關(guān)系，能進一步深化對醫(yī)保制度運行規(guī)律的認識，推動醫(yī)保理論在不同地域和社會背景下的發(fā)展。從實踐意義而言，首先，能為延邊州醫(yī)保政策的優(yōu)化調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，針對當(dāng)?shù)貙嶋H問題提出切實可行的改進措施，提高醫(yī)保政策的精準性和有效性，更好地滿足群眾的醫(yī)療需求，增強群眾的獲得感和幸福感。其次，對促進延邊州社會穩(wěn)定與民族團結(jié)意義重大。完善的醫(yī)保體系能夠減輕各族群眾的醫(yī)療負擔(dān)，緩解社會矛盾，促進各民族之間的和諧共處，維護邊疆地區(qū)的社會穩(wěn)定。最后，為其他邊疆地區(qū)和民族地區(qū)醫(yī)療保險制度建設(shè)提供借鑒。延邊州的經(jīng)驗和做法，無論是成功經(jīng)驗還是問題教訓(xùn)，都能為類似地區(qū)在醫(yī)保制度設(shè)計、政策實施、管理服務(wù)等方面提供參考，推動全國范圍內(nèi)醫(yī)保事業(yè)的均衡發(fā)展。1.2研究方法與創(chuàng)新點在研究過程中，綜合運用多種研究方法，力求全面、深入地剖析延邊州醫(yī)療保險發(fā)展?fàn)顩r。文獻研究法是基礎(chǔ)，通過廣泛查閱國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險的學(xué)術(shù)論文、政策文件、研究報告等資料，如在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻，梳理國內(nèi)外醫(yī)療保險理論的發(fā)展脈絡(luò)，了解醫(yī)保制度的最新研究成果和實踐經(jīng)驗。深入研讀國家及吉林省、延邊州出臺的醫(yī)保政策法規(guī)，如《延邊州職工醫(yī)療保險實施方案》等，明確政策導(dǎo)向和實施細則，為研究提供堅實的理論與政策依據(jù)。案例分析法聚焦延邊州醫(yī)保實踐中的典型案例，以琿春市長期護理保險制度試點為例，深入分析該試點在運行過程中的具體做法、取得的成效以及面臨的問題。通過實地調(diào)研、訪談相關(guān)部門工作人員和受益群眾，獲取一手資料，詳細了解長護險在減輕失能群眾經(jīng)濟負擔(dān)、完善醫(yī)保體系等方面的作用，以及在評定標(biāo)準、基金籌集與使用等方面存在的不足，從實際案例中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為全州醫(yī)保政策的完善提供實踐參考。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析法依托延邊州醫(yī)保部門、統(tǒng)計部門等提供的數(shù)據(jù)，對參保人數(shù)、醫(yī)保基金收支、待遇支付等關(guān)鍵指標(biāo)進行量化分析。如分析近五年延邊州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保人數(shù)變化趨勢，了解醫(yī)保覆蓋情況；研究醫(yī)?；鹗杖雭碓礃?gòu)成及增長趨勢，基金支出在不同醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療機構(gòu)的分布情況，通過數(shù)據(jù)對比，直觀呈現(xiàn)醫(yī)保發(fā)展現(xiàn)狀，精準識別存在的問題，為政策建議的提出提供數(shù)據(jù)支撐。本研究的創(chuàng)新點體現(xiàn)在研究視角和內(nèi)容兩個方面。在研究視角上，將延邊州置于邊疆民族地區(qū)的獨特背景下，綜合考慮其地理位置、人口結(jié)構(gòu)、民族文化、經(jīng)濟發(fā)展等多方面因素對醫(yī)療保險的影響。以往研究多從宏觀層面或單一因素分析醫(yī)保發(fā)展，本研究從多維度切入，深入剖析這些因素與醫(yī)保制度的相互作用機制，為邊疆民族地區(qū)醫(yī)保研究提供了新的視角，有助于更全面、深入地理解醫(yī)保發(fā)展的地域特色和內(nèi)在規(guī)律。在研究內(nèi)容上，注重對延邊州醫(yī)保實踐中出現(xiàn)的新問題、新政策的研究。關(guān)注省內(nèi)異地就醫(yī)“免申即享”、城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌、長期護理險等新政策的實施效果，深入分析這些政策在解決群眾就醫(yī)難題、提升醫(yī)保待遇水平方面的作用及存在的問題，并提出針對性的優(yōu)化建議。同時，結(jié)合延邊州人口老齡化、人口流動等實際情況，對醫(yī)保基金可持續(xù)性、醫(yī)保服務(wù)可及性等問題進行深入探討，豐富了延邊州醫(yī)療保險研究的內(nèi)容，研究成果更具現(xiàn)實針對性和實踐指導(dǎo)意義。二、延邊州醫(yī)療保險發(fā)展歷程2.1初始階段的探索與建立延邊州醫(yī)療保險的發(fā)展起步于21世紀初，2001年，延邊州正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這一舉措標(biāo)志著延邊州醫(yī)療保險體系建設(shè)邁出了關(guān)鍵的第一步。該制度的建立旨在為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療保障，解決職工就醫(yī)的后顧之憂。政策規(guī)定，用人單位需按照職工工資總額的一定比例繳納醫(yī)保費用，職工個人也需繳納一定比例，繳費比例根據(jù)當(dāng)時的經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用情況進行設(shè)定，以確保醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定籌集。在實施過程中，通過廣泛宣傳和組織動員，許多企事業(yè)單位積極響應(yīng)，職工參保熱情逐步提高。然而，初期階段也面臨諸多挑戰(zhàn)。部分企業(yè)，尤其是一些經(jīng)營困難的國有企業(yè)，由于資金緊張，難以按時足額繳納醫(yī)保費用，導(dǎo)致職工參保受到影響。一些職工對醫(yī)保政策的理解不夠深入，對參保的重要性認識不足，存在抵觸情緒。同時，醫(yī)保管理服務(wù)體系尚不完善，在費用結(jié)算、待遇審核等方面存在效率不高的問題，影響了職工享受醫(yī)保待遇的便捷性。2006年，延邊州啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將保障范圍進一步擴大到城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括老年人、兒童、學(xué)生以及其他無工作單位的居民。這一制度的實施，填補了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋范圍之外的空白，使更多城鎮(zhèn)居民能夠享受到醫(yī)療保障。政策明確了不同人群的繳費標(biāo)準和財政補助政策，對于低保對象、重度殘疾人員等困難群體，給予更多的財政補貼，以減輕他們的繳費負擔(dān)。在推行過程中，社區(qū)和學(xué)校等基層組織發(fā)揮了重要作用，通過挨家挨戶宣傳、舉辦政策解讀會等方式，提高居民的參保意識。但也遇到了一些難題，部分居民收入較低，對繳納醫(yī)保費用仍存在經(jīng)濟壓力，即使有財政補助，參保積極性依然不高。一些居民對醫(yī)保待遇的預(yù)期過高，當(dāng)實際報銷與預(yù)期存在差距時，容易產(chǎn)生不滿情緒。此外，由于城鎮(zhèn)居民居住分散、人員構(gòu)成復(fù)雜，信息采集和管理難度較大，給醫(yī)保工作的開展帶來一定困難。2.2發(fā)展階段的完善與拓展隨著時間的推移，延邊州醫(yī)療保險進入了全面完善與拓展的階段。在參保人數(shù)增長方面，延邊州通過持續(xù)加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，如利用新媒體平臺制作生動形象的醫(yī)保政策宣傳短視頻，在社區(qū)、鄉(xiāng)村舉辦醫(yī)保政策宣講會等，提高了群眾對醫(yī)保重要性的認識，參保人數(shù)實現(xiàn)了穩(wěn)步增長。截至2023年底，延邊州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)達到[X]萬人，較上一年增長[X]%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達到[X]萬人，參保率穩(wěn)定在[X]%以上，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)。在保障范圍上，延邊州不斷擴大醫(yī)保覆蓋的廣度和深度。在藥品目錄方面，積極響應(yīng)國家政策，及時將更多救命救急好藥納入醫(yī)保報銷范圍，2023年新增納入醫(yī)保報銷的藥品達[X]種，涵蓋了腫瘤、慢性病等多個領(lǐng)域，滿足了患者多樣化的用藥需求。在診療項目上，將更多先進的醫(yī)療技術(shù)和診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，如一些精準的癌癥篩查項目、新型的康復(fù)治療項目等，讓患者能夠享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)設(shè)施方面，提高了對符合條件的住院床位費、護理費等的報銷標(biāo)準，改善了患者的就醫(yī)體驗。醫(yī)保待遇也得到了顯著提升。在住院報銷方面，逐步提高了報銷比例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在三級醫(yī)院的住院報銷比例從原來的[X]%提高到了[X]%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級醫(yī)院的住院報銷比例從[X]%提升至[X]%，減輕了患者的住院負擔(dān)。門診待遇也有了質(zhì)的飛躍，2023年1月1日，延邊州正式推行城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌政策，參保職工在醫(yī)院發(fā)生的門診費用，報銷上限額度為1000元，在不同等級醫(yī)院的報銷比例不同，一級醫(yī)院報銷比例為60%，二級醫(yī)院報銷比例為55%，三級醫(yī)院報銷比例為50%，退休人員報銷比例相應(yīng)增加2個百分點。在信息化建設(shè)方面，延邊州積極推進醫(yī)保信息化標(biāo)準化工作。以醫(yī)保碼應(yīng)用和藥品追溯碼全量采集工作為重點，組織召開多場專項培訓(xùn)，帶領(lǐng)業(yè)務(wù)人員現(xiàn)場學(xué)習(xí)各環(huán)節(jié)操作，提高工作人員的信息化業(yè)務(wù)水平。通過短視頻、宣傳單、廣告扇等多種方式，聯(lián)合社區(qū)、村屯協(xié)同開展醫(yī)保碼等相關(guān)政策宣傳，提高參保群眾對醫(yī)保碼的知曉度。為提升醫(yī)保碼使用率，拓寬醫(yī)保碼應(yīng)用場景，設(shè)立獎勵機制，向全州716家定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)放獎勵金，并為試點零售藥店免費配備醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，啟用醫(yī)保掃臉支付服務(wù)。自2023年3月以來，延邊州將“先醫(yī)后付”聚合支付平臺、移動支付和電子處方平臺應(yīng)用納入智慧醫(yī)保體系建設(shè)，截至目前，全州10家試點機構(gòu)先后上線國家醫(yī)保移動支付平臺，累計發(fā)生6590筆醫(yī)保支付訂單；106家定點醫(yī)藥機構(gòu)累計發(fā)生醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)1.1萬筆，切實提升了醫(yī)保碼使用率和應(yīng)用范圍。在服務(wù)優(yōu)化上，延邊州醫(yī)保部門不斷簡化辦事流程，提高服務(wù)效率。在異地就醫(yī)方面，積極推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)“免申即享”，參保人在省內(nèi)普通門診異地就醫(yī)無需辦理異地就醫(yī)備案，截至2023年9月30日，延邊州作為參保地，省內(nèi)普通門診異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算109895人次，發(fā)生費用2514萬元；作為就醫(yī)地，省內(nèi)門診異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算88782人次，發(fā)生費用969萬元，極大地方便了參保群眾異地就醫(yī)。在醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理上，推行線上線下一體化服務(wù)，參保群眾可以通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、手機APP等線上渠道辦理參保登記、繳費查詢、待遇申報等業(yè)務(wù)，減少了跑腿次數(shù)，提高了辦事效率。同時，加強醫(yī)保窗口工作人員的培訓(xùn)，提高服務(wù)意識和業(yè)務(wù)能力，為群眾提供熱情、周到、高效的服務(wù)。2.3近期階段的創(chuàng)新與突破在近期發(fā)展中，延邊州醫(yī)療保險在制度創(chuàng)新與服務(wù)優(yōu)化方面取得了顯著突破，一系列新政策的實施為群眾生活帶來了諸多改善。長期護理保險制度試點是醫(yī)保領(lǐng)域的一項重要創(chuàng)新。2019年，琿春市作為延邊州長期護理保險的試點正式啟動該制度。這一制度的實施旨在解決失能人員的長期護理難題，減輕其家庭的經(jīng)濟和照護負擔(dān)。對于因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，生活不能自理且持續(xù)6個月以上的參保人員，經(jīng)評定符合條件后，可享受相應(yīng)的長護險待遇。待遇支付涵蓋了生活照料、醫(yī)療護理等多個方面，支付方式包括機構(gòu)護理、居家護理等，以滿足不同失能人員的需求。截至2023年10月底，琿春市長護險籌集基金4636.08萬元，支出170.04萬元，累計結(jié)余4466.04萬元。全市7家定點護理機構(gòu)，共為102名參保職工減輕護理負擔(dān)153.7萬元。長護險制度的實施，讓失能人員能夠得到專業(yè)的護理服務(wù)，提高了他們的生活質(zhì)量，也讓其家庭能夠從繁重的照護任務(wù)中解脫出來，有更多的精力投入到工作和生活中，有效緩解了“一人失能，全家失衡”的困境，提升了群眾的幸福感和安全感。異地就醫(yī)結(jié)算政策的優(yōu)化也是一大亮點。延邊州積極推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，在實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，進一步實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)“免申即享”。參保人在省內(nèi)普通門診異地就醫(yī)無需辦理異地就醫(yī)備案，即可直接結(jié)算醫(yī)療費用。截至2023年9月30日，延邊州作為參保地，省內(nèi)普通門診異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算109895人次，發(fā)生費用2514萬元；作為就醫(yī)地，省內(nèi)門診異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算88782人次，發(fā)生費用969萬元。這一政策的實施，極大地便利了參保群眾異地就醫(yī)，尤其是對于那些經(jīng)常在省內(nèi)異地工作、生活、學(xué)習(xí)的人員，以及隨子女異地居住的老年人等，不再需要為異地就醫(yī)的費用結(jié)算問題而煩惱，減少了就醫(yī)墊資壓力和跑腿報銷的繁瑣流程，真正實現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。在醫(yī)保支付方式改革上，延邊州積極探索多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。逐步推行按病種付費為主的支付方式，根據(jù)不同病種的臨床路徑和治療成本，確定相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準。對于一些復(fù)雜的病例，采用按床日付費、按人頭付費等方式作為補充，建立了更加科學(xué)合理的醫(yī)保支付體系。這種改革促使醫(yī)療機構(gòu)加強成本控制，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。醫(yī)療機構(gòu)會更加注重合理用藥、合理檢查，避免過度醫(yī)療，以降低醫(yī)療成本，同時也提高了醫(yī)保基金的使用效益，確保醫(yī)保基金能夠更加精準地為參保群眾提供醫(yī)療保障服務(wù)。三、延邊州醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析3.1參保情況與覆蓋范圍近年來，延邊州醫(yī)療保險參保人數(shù)呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的態(tài)勢，醫(yī)保覆蓋率也不斷提高。截至2023年底，延邊州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到[X]萬人，與上一年相比增長了[X]%，增速較為穩(wěn)定。這一增長主要得益于延邊州經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，企業(yè)數(shù)量不斷增加，帶動了就業(yè)人數(shù)的上升，從而使更多的職工有機會參加醫(yī)保。延邊州政府加大了對醫(yī)保政策的宣傳力度，通過多種渠道向企業(yè)和職工普及醫(yī)保的重要性，提高了企業(yè)和職工的參保積極性。同時，醫(yī)保部門不斷優(yōu)化參保流程，簡化辦事手續(xù)，為企業(yè)和職工參保提供了便利。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險方面，參保人數(shù)達到[X]萬人，參保率穩(wěn)定在[X]%以上，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)。這一成績的取得離不開政府的大力推動和基層工作人員的辛勤付出。在宣傳動員方面，延邊州充分利用社區(qū)、鄉(xiāng)村等基層組織，通過張貼海報、發(fā)放宣傳資料、舉辦政策宣講會等方式，向居民廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高居民的參保意識。在政策支持上，對于低保對象、特困人員、重度殘疾人員等困難群體，政府給予全額或部分資助，減輕了他們的參保負擔(dān)，確保這些困難群體能夠享受到醫(yī)保待遇。不同群體在參保方面呈現(xiàn)出各自的特點。在職職工參保主要依托所在單位，單位按照規(guī)定為職工繳納醫(yī)保費用，職工個人也需承擔(dān)一定比例的繳費。這種參保方式具有穩(wěn)定性和強制性，能夠確保大部分在職職工都能納入醫(yī)保體系。靈活就業(yè)人員參保則具有一定的自主性，他們可以根據(jù)自己的經(jīng)濟狀況和需求選擇參保檔次。然而，由于靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定，部分人員對醫(yī)保的重視程度不夠，導(dǎo)致這一群體的參保率相對較低。據(jù)統(tǒng)計，延邊州靈活就業(yè)人員參保率約為[X]%，低于城鎮(zhèn)職工整體參保率。退休人員參保情況較為特殊，他們在退休后無需再繳納醫(yī)保費用，但仍可享受醫(yī)保待遇。這一政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度對退休人員的關(guān)懷，減輕了他們的醫(yī)療負擔(dān)。老年居民參保積極性較高，他們對醫(yī)療服務(wù)的需求較大，深知醫(yī)保的重要性。青少年群體參保主要通過學(xué)校組織，參保率也相對較高。但部分農(nóng)村地區(qū)的青少年，由于家庭經(jīng)濟困難或家長對醫(yī)保認識不足等原因，存在參保不及時或未參保的情況。影響不同群體參保的因素是多方面的。經(jīng)濟因素是一個重要方面，對于一些低收入群體，如靈活就業(yè)人員中的低收入者、農(nóng)村貧困家庭等，繳納醫(yī)保費用可能會給他們帶來一定的經(jīng)濟壓力，從而影響他們的參保意愿。就業(yè)形式也對參保有影響，靈活就業(yè)人員工作不穩(wěn)定，收入波動大，缺乏穩(wěn)定的就業(yè)單位為其繳納醫(yī)保，導(dǎo)致他們參保難度較大。此外，政策宣傳和普及程度也至關(guān)重要。如果醫(yī)保政策宣傳不到位，一些群眾對醫(yī)保的政策內(nèi)容、參保流程、待遇享受等方面了解不夠，就會降低他們的參保積極性。3.2醫(yī)?；鹗罩c管理醫(yī)保基金的收支與管理是醫(yī)療保險體系的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)保制度的可持續(xù)性和保障能力。延邊州醫(yī)?；鹗杖胫饕獊碓从谟萌藛挝缓蛡€人的繳費、財政補助以及基金的利息收入等。在用人單位繳費方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的用人單位按照職工工資總額的一定比例繳納，目前繳費比例為[X]%，這一比例的設(shè)定綜合考慮了延邊州的經(jīng)濟發(fā)展水平、職工工資水平以及醫(yī)療費用支出情況，旨在確保醫(yī)保基金有穩(wěn)定的資金來源，同時又不過度增加企業(yè)負擔(dān)。個人繳費部分，職工個人按本人工資收入的[X]%繳納醫(yī)保費用，通過個人繳費，增強職工對醫(yī)保的參與感和責(zé)任感，也為醫(yī)保基金籌集了一定資金。財政補助是醫(yī)?；鹗杖氲闹匾M成部分。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，政府給予了大量的財政支持，以提高居民的參保積極性和保障水平。2023年，延邊州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準達到[X]元，較上一年增長了[X]元，增長幅度為[X]%。這一增長體現(xiàn)了政府對民生保障的重視，通過加大財政投入，減輕了居民的繳費負擔(dān)，使更多居民能夠享受到醫(yī)保待遇。財政補助資金主要來源于中央財政、省級財政和地方財政，各級政府按照一定比例分擔(dān)，確保補助資金及時足額到位。醫(yī)?；鸬睦⑹杖胍矠榛鸬姆e累做出了貢獻。隨著醫(yī)?；鹨?guī)模的不斷擴大，基金存入銀行或進行其他安全穩(wěn)健的投資所產(chǎn)生的利息收入也逐年增加。2023年，延邊州醫(yī)?；鹄⑹杖脒_到[X]萬元，這部分收入雖然在基金總收入中占比較小，但也為基金的保值增值發(fā)揮了積極作用。醫(yī)保基金支出主要涵蓋了參保人員的醫(yī)療費用報銷、大病保險賠付以及醫(yī)療救助支出等方面。在醫(yī)療費用報銷上，門診和住院費用的報銷占據(jù)了基金支出的較大比例。門診費用報銷方面，延邊州不斷優(yōu)化報銷政策，提高報銷比例和限額。2023年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷比例在不同等級醫(yī)院分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)在職職工60%、退休人員62%；二級醫(yī)療機構(gòu)在職職工55%、退休人員57%；三級醫(yī)療機構(gòu)在職職工50%、退休人員52%，年度最高支付限額為1000元。這一政策的實施，有效減輕了職工門診就醫(yī)的費用負擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。住院費用報銷方面，根據(jù)醫(yī)院等級和費用額度設(shè)置了不同的報銷比例。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，在一級醫(yī)療機構(gòu)，起付標(biāo)準——5000元部分，在職職工報銷90%，退休人員報銷92%；5000元以上部分，在職職工報銷95%，退休人員報銷97%。二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)也相應(yīng)設(shè)置了不同的報銷比例。通過這種差異化的報銷政策，引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)，促進醫(yī)療資源的合理利用。大病保險賠付是醫(yī)?；鹬С龅牧硪恢匾糠?。對于患大病的參保人員，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，大病保險進一步給予賠付，減輕患者的高額醫(yī)療費用負擔(dān)。2023年，延邊州大病保險賠付金額達到[X]萬元，賠付人次為[X]人，有效緩解了大病患者的經(jīng)濟壓力。醫(yī)療救助支出主要針對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難群體，為他們提供醫(yī)療費用補助，確保這些困難群體能夠看得起病。2023年，延邊州醫(yī)療救助支出為[X]萬元，救助困難群眾[X]人次，充分體現(xiàn)了醫(yī)保制度的兜底保障功能。為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，延邊州采取了一系列措施。在醫(yī)保支付方式改革上，積極推行按病種付費（DRG）、按床日付費、按人頭付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按病種付費根據(jù)不同病種的臨床路徑和治療成本，確定相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準，促使醫(yī)療機構(gòu)加強成本控制，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療。如在某三甲醫(yī)院，實施按病種付費后，某常見疾病的平均住院費用下降了[X]%，醫(yī)?；鹬Ц顿M用也相應(yīng)減少，同時患者的治療效果并未受到影響，實現(xiàn)了醫(yī)?；?、醫(yī)療機構(gòu)和患者的多方共贏。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管也是提高使用效率的關(guān)鍵。延邊州醫(yī)保部門建立了完善的基金監(jiān)管體系，通過日常巡查、專項檢查、智能監(jiān)控等手段，嚴厲打擊欺詐騙保行為。2023年，共開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查[X]次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店[X]家，查處違規(guī)金額[X]萬元，追回醫(yī)?；餥X]萬元，有效維護了醫(yī)?；鸬陌踩?，確?；鹫嬲糜趨⒈Ｈ罕姷尼t(yī)療保障。然而，醫(yī)保基金管理也面臨著諸多挑戰(zhàn)。人口老齡化加劇導(dǎo)致老年人口醫(yī)療需求增加，醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃?。隨著老年人口數(shù)量的不斷增加，他們患慢性病、重大疾病的概率較高，醫(yī)療費用支出相應(yīng)增多。據(jù)統(tǒng)計，延邊州60歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤堰_到[X]%，且這一比例還在逐年上升，老年人口的醫(yī)療費用支出占醫(yī)?；鹂傊С龅谋壤殉^[X]%，給醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療費用的快速增長也給醫(yī)?；鸸芾韼砝щy。新的醫(yī)療技術(shù)、藥品和器械不斷涌現(xiàn)，價格較高，導(dǎo)致醫(yī)療費用持續(xù)上漲。一些進口抗癌藥物價格昂貴，醫(yī)保報銷后患者仍需承擔(dān)較大的費用負擔(dān)，同時也增加了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。部分醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療、不合理收費等現(xiàn)象，進一步加劇了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。此外，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次相對較低，雖然延邊州已實現(xiàn)了州級統(tǒng)籌，但在應(yīng)對重大風(fēng)險和資金調(diào)劑能力方面仍存在一定局限性。在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或大規(guī)模疾病流行時，可能出現(xiàn)基金支付能力不足的情況。醫(yī)保信息化建設(shè)有待進一步加強，信息系統(tǒng)的不完善導(dǎo)致數(shù)據(jù)共享不及時、不準確，影響了醫(yī)?；鸸芾淼男屎途珳市浴?.3醫(yī)保待遇與保障水平3.3.1門診與住院待遇延邊州在門診和住院待遇方面制定了一系列惠民政策，旨在減輕參保群眾的醫(yī)療負擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。在門診待遇上，延邊州針對不同人群和醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)置了相應(yīng)的報銷標(biāo)準。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，普通門診統(tǒng)籌在三級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)開展，起付標(biāo)準為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)100元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，前往上一級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準補差計算。報銷比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工60%，退休人員62%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工55%，退休人員57%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工50%，退休人員52%，年度最高支付限額為1000元。這一政策使得職工在門診就醫(yī)時能夠獲得一定的費用報銷，有效減輕了日常醫(yī)療費用支出。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷也有明確規(guī)定。普通門診起付標(biāo)準為一級及以下醫(yī)療機構(gòu)無起付標(biāo)準，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)不開展。報銷比例為50%，年度最高支付限額為350元，報銷額度在各級醫(yī)療機構(gòu)共享。對于門診慢性病，執(zhí)行全省統(tǒng)一的19種門診慢性疾病病種和年度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費報銷限額。起付標(biāo)準為一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，報銷比例為50%。門診慢病患者可同時享受多病種保障待遇，每增加1個病種，參保年度內(nèi)在限額最高的病種基礎(chǔ)上增加200元門診慢病醫(yī)藥費用額度，一個參保年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌保障和門診慢病保障的醫(yī)療費用總和不超過6500元。在住院待遇方面，同樣根據(jù)醫(yī)保類型和醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定了不同的起付線和報銷比例。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在一級醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標(biāo)準為400元，起付標(biāo)準-5000元部分，在職職工報銷90%，退休人員報銷92%；5000元以上部分，在職職工報銷95%，退休人員報銷97%。二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準為800元，起付標(biāo)準-5000元部分，在職職工報銷87%，退休人員報銷89%；5000元以上部分，在職職工報銷92%，退休人員報銷94%。三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準為1100元，起付標(biāo)準-5000元部分，在職職工報銷80%，退休人員報銷82%；5000元以上部分，在職職工報銷85%，退休人員報銷87%，年度最高支付限額為7萬元（含門診特殊病、特殊藥品）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準為一級醫(yī)療機構(gòu)400元，二級醫(yī)療機構(gòu)800元，三級醫(yī)療機構(gòu)1100元。報銷比例為一級醫(yī)療機構(gòu)400-3萬元報銷80%，30001元-6萬元報銷85%，60001元以上報銷90%；二級醫(yī)療機構(gòu)800-3萬元報銷70%，30001元-6萬元報銷75%，60001元以上報銷80%；三級醫(yī)療機構(gòu)1100-3萬元報銷55%，30001元-6萬元報銷60%，60001元以上報銷65%，年度最高支付限額為20萬元。為了更直觀地了解參保人實際享受的待遇，以延吉市的李大爺為例。李大爺是一名退休職工，參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2023年，他因心臟病在延邊大學(xué)附屬醫(yī)院（三級醫(yī)療機構(gòu)）住院治療，住院費用共計3萬元。根據(jù)醫(yī)保政策，起付標(biāo)準為1100元，起付標(biāo)準-5000元部分，李大爺可報銷82%，即（5000-1100）×82%=3198元；5000元以上部分，可報銷87%，即（30000-5000）×87%=21750元。李大爺此次住院總共可報銷3198+21750=24948元，自己只需支付30000-24948=5052元，大大減輕了經(jīng)濟負擔(dān)。再如，延吉市的王女士是一名城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。2023年，她在二級醫(yī)療機構(gòu)門診慢性病治療，符合報銷范圍的費用為3000元。根據(jù)政策，起付標(biāo)準為400元，報銷比例為50%，王女士可報銷（3000-400）×50%=1300元，實際只需支付3000-1300=1700元，有效緩解了門診慢性病治療的費用壓力。3.3.2大病保險與救助大病保險和醫(yī)療救助是延邊州醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對于減輕大病患者和困難群體的醫(yī)療負擔(dān)發(fā)揮著關(guān)鍵作用。延邊州大病保險政策旨在對患大病的參保人員在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上進行二次報銷，進一步減輕患者的高額醫(yī)療費用負擔(dān)。大病保險的起付標(biāo)準根據(jù)參保人群的不同有所差異，普通居民為12000元，特困、低保、返貧致貧人口（以下簡稱“貧困人口”）為6000元。報銷比例也根據(jù)費用區(qū)間和參保人群進行了區(qū)分，0-1萬元（含），普通居民報銷60%，貧困人口報銷65%；1-10萬元（含），普通居民報銷70%，貧困人口報銷75%；10萬元以上，普通居民報銷80%，貧困人口報銷85%。年度最高支付限額方面，普通居民為30萬元，貧困人口不設(shè)封頂線。以汪清縣的張先生為例，他是一名普通居民，2023年因患癌癥住院治療，醫(yī)療費用共計40萬元，基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分為25萬元。根據(jù)大病保險政策，起付標(biāo)準為12000元，1-10萬元部分可報銷（100000-12000）×70%=61600元；10-25萬元部分可報銷（250000-100000）×80%=120000元。張先生通過大病保險可報銷61600+120000=181600元，極大地減輕了家庭的經(jīng)濟壓力。醫(yī)療救助政策則主要針對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難群體?！堆舆呏萁∪靥卮蠹膊♂t(yī)療保險和救助制度實施方案》細化了救助對象范圍，戶籍在延邊州內(nèi)的困難職工(含退休人員)和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。一類人員為特困人員，二類人員為低保對象、返貧致貧人口，三類人員為低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，四類人員為不符合上述三類人員條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(因病致貧重病患者)。在救助標(biāo)準上，一類人員不設(shè)起付標(biāo)準，按100%比例救助，年度救助限額為3萬元；二類人員不設(shè)起付標(biāo)準，按70%比例救助，年度救助限額為2萬元；三類人員起付標(biāo)準為2000元，按40%比例救助，年度救助限額為1萬元；四類人員起付標(biāo)準為5000元，按30%比例救助，年度救助限額為1萬元。同時，醫(yī)療救助還對門診發(fā)生的費用給予制度安排，門診慢性病救助比例及起付線為一類人員按照100%比例救助，二類人員按照50%比例救助，救助限額均為800元；三類、四類人員暫不實行救助。特殊疾病救助和特藥方面，各類別救助對象發(fā)生的特殊疾病和特藥的救助標(biāo)準參照相應(yīng)住院救助標(biāo)準執(zhí)行。例如，龍井市的趙大爺是一名特困人員，2023年因病住院，醫(yī)療費用共計5萬元，基本醫(yī)保和大病保險報銷后，個人自付部分為8000元。根據(jù)醫(yī)療救助政策，趙大爺作為一類人員，不設(shè)起付標(biāo)準，按100%比例救助，他可獲得8000元的救助，自己無需再支付費用，切實解決了他的就醫(yī)難題。大病保險和醫(yī)療救助政策的實施，有效減輕了大病患者和困難群體的醫(yī)療負擔(dān)，防止了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。這些政策的實施，體現(xiàn)了社會公平正義，讓困難群體也能享受到基本的醫(yī)療保障服務(wù)，提升了他們的生活質(zhì)量和幸福感，維護了社會的和諧穩(wěn)定。3.3.3特殊人群保障延邊州高度重視特殊人群的醫(yī)療保障，針對老年人、殘疾人、兒童等特殊群體制定了一系列醫(yī)保政策傾斜，以確保他們能夠享受到充分的醫(yī)療保障服務(wù)。在老年人醫(yī)保政策方面，延邊州充分考慮到老年人的醫(yī)療需求特點。隨著年齡的增長，老年人患慢性病、重大疾病的概率較高，醫(yī)療費用支出相對較大。因此，在醫(yī)保報銷政策上給予了一定的傾斜。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診報銷中，退休人員的報銷比例比在職職工高2個百分點，這一舉措體現(xiàn)了對老年人的關(guān)懷，減輕了他們門診就醫(yī)的費用負擔(dān)。在住院報銷方面，退休人員在各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例也相對較高，如在一級醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標(biāo)準-5000元部分，退休人員報銷92%，高于在職職工的90%；5000元以上部分，退休人員報銷97%，高于在職職工的95%。這種差異化的報銷政策，有助于緩解老年人因疾病帶來的經(jīng)濟壓力，使他們能夠更加安心地接受治療。對于殘疾人，延邊州采取了多種保障措施。在參保繳費方面，對重度殘疾人員給予參保資助，確保他們能夠順利參加醫(yī)保，享受到基本醫(yī)療保障。在醫(yī)療服務(wù)提供上，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)為殘疾人提供便利的就醫(yī)條件，如設(shè)置無障礙通道、提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù)等，方便殘疾人就醫(yī)。在醫(yī)保報銷方面，對于殘疾人因殘疾引發(fā)的相關(guān)治療費用，給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜，提高報銷比例或降低起付標(biāo)準，減輕殘疾人家庭的醫(yī)療負擔(dān)。兒童作為特殊群體，正處于生長發(fā)育階段，對醫(yī)療保障的需求也較為特殊。延邊州在兒童醫(yī)保政策上，同樣給予了諸多關(guān)注。在大病保險方面，對14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。這一政策在兒童患大病時，能夠進一步減輕家庭的醫(yī)療費用負擔(dān)，確保兒童能夠得到及時有效的治療。同時，在醫(yī)保目錄中，優(yōu)先將兒童常用藥品、診療項目納入報銷范圍，滿足兒童的醫(yī)療需求。在醫(yī)療服務(wù)方面，加強兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科建設(shè)，提高兒科醫(yī)療服務(wù)水平，為兒童提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這些特殊人群醫(yī)保政策的實施，取得了顯著的保障效果。以老年人為例，通過提高報銷比例，許多老年人能夠更加積極地就醫(yī)，及時治療疾病，提高了生活質(zhì)量。殘疾人在參保資助和報銷政策傾斜下，能夠更好地接受康復(fù)治療和疾病治療，改善身體狀況，增強生活自理能力。兒童在醫(yī)保政策的保障下，患病后能夠得到及時救治，減輕了家庭的經(jīng)濟壓力，有利于兒童的健康成長。這些政策的實施，充分體現(xiàn)了延邊州醫(yī)保制度的人文關(guān)懷，促進了社會公平，維護了社會的和諧穩(wěn)定。四、延邊州醫(yī)療保險發(fā)展的影響因素4.1政策因素國家和省級醫(yī)保政策對延邊州醫(yī)療保險的發(fā)展起著關(guān)鍵的引領(lǐng)和規(guī)范作用。在醫(yī)保制度改革的大背景下，國家出臺的一系列政策為延邊州醫(yī)保體系的構(gòu)建和完善提供了基本框架。如國家推動的醫(yī)保目錄調(diào)整政策，不斷將更多救命救急好藥和先進診療技術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍，延邊州積極響應(yīng)，及時調(diào)整本地醫(yī)保目錄，使參保群眾能夠享受到更廣泛的醫(yī)療保障服務(wù)。自2020年以來，國家醫(yī)保目錄新增了[X]種藥品，延邊州同步將這些藥品納入本地醫(yī)保報銷范圍，滿足了患者多樣化的用藥需求，提高了醫(yī)保保障水平。省級醫(yī)保政策則結(jié)合吉林省的實際情況，對國家政策進行細化和補充，為延邊州醫(yī)保工作提供了更具操作性的指導(dǎo)。在醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌方面，吉林省出臺政策推進醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌，延邊州按照要求，全面做實醫(yī)療保障州級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬菁壗y(tǒng)收統(tǒng)支。這一舉措增強了醫(yī)?；鸬墓矟芰涂癸L(fēng)險能力，使醫(yī)保基金在全州范圍內(nèi)得到更合理的調(diào)劑使用。2020年底，延邊州實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，醫(yī)療救助與之同步；2022年底，實現(xiàn)職工醫(yī)保和補充保險州級統(tǒng)籌，有效提升了基金風(fēng)險共濟能力，保障了參保人員待遇。地方配套政策在國家和省級政策的基礎(chǔ)上，充分考慮延邊州的地域特色、人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，具有很強的針對性和適應(yīng)性。在參保政策方面，延邊州針對不同群體制定了差異化的參保政策。對于特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難群體，給予參保資助，確保他們能夠順利參加醫(yī)保。2025年，延邊州對城鄉(xiāng)特困人員和孤兒給予全額資助，對城鄉(xiāng)低保對象等特殊人群給予定額150元的資助，減輕了困難群體的參保負擔(dān)，提高了他們的參保積極性，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)。在醫(yī)保待遇調(diào)整政策上，延邊州根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)?；鹗罩闆r，合理調(diào)整醫(yī)保待遇。2021年，州醫(yī)療保障局、州財政局聯(lián)合出臺政策，將職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為7萬元，職工大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為28萬元，提高了職工醫(yī)保待遇水平，減輕了職工患大病時的醫(yī)療費用負擔(dān)。這些地方配套政策的實施，取得了顯著成效。在參保率方面，通過對困難群體的參保資助等政策，延邊州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率穩(wěn)定在[X]%以上，基本實現(xiàn)了全民參保的目標(biāo)。在醫(yī)保待遇提升上，職工和居民的醫(yī)保報銷比例提高、報銷范圍擴大，有效減輕了參保群眾的醫(yī)療負擔(dān)。以延邊州某三甲醫(yī)院為例，實施醫(yī)保待遇調(diào)整政策后，住院患者的實際報銷比例提高了[X]個百分點，患者個人自付費用明顯減少，切實增強了群眾的獲得感和幸福感。4.2經(jīng)濟因素地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平對延邊州醫(yī)療保險的發(fā)展有著全方位的影響。延邊州經(jīng)濟發(fā)展水平相對全國發(fā)達地區(qū)存在一定差距，2023年，延邊州地區(qū)生產(chǎn)總值為[X]億元，人均地區(qū)生產(chǎn)總值為[X]元，低于全國平均水平。這一經(jīng)濟狀況在醫(yī)保參保、基金籌集和待遇水平等方面均有體現(xiàn)。在醫(yī)保參保方面，經(jīng)濟發(fā)展水平制約著就業(yè)機會的數(shù)量和質(zhì)量。延邊州產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)相對單一，傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)占比較大，新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展相對滯后，導(dǎo)致就業(yè)崗位有限，部分居民就業(yè)不穩(wěn)定，收入水平較低。這使得一些居民，尤其是靈活就業(yè)人員和低收入群體，在繳納醫(yī)保費用時面臨經(jīng)濟壓力，影響了他們的參保積極性。以延邊州某縣的農(nóng)村居民為例，由于當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)附加值較低，農(nóng)民收入主要依賴農(nóng)作物種植，收入有限。在繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用時，部分家庭會因經(jīng)濟困難而猶豫是否參保，甚至出現(xiàn)斷?，F(xiàn)象。經(jīng)濟發(fā)展水平也影響著醫(yī)?；鸬幕I集。延邊州財政收入相對有限，在醫(yī)?；鸹I集方面，財政補助的增長空間受到限制。雖然政府一直致力于加大對醫(yī)保的投入，但與經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)相比，財政對醫(yī)保的支持力度仍顯不足。企業(yè)作為醫(yī)保基金的重要繳費主體，其經(jīng)營狀況也受到經(jīng)濟發(fā)展水平的影響。在經(jīng)濟發(fā)展面臨挑戰(zhàn)時，部分企業(yè)經(jīng)營困難，可能無法按時足額繳納醫(yī)保費用，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗杖霚p少。醫(yī)保待遇水平與經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。經(jīng)濟發(fā)展水平較低使得政府和醫(yī)?；鹪谔岣哚t(yī)保待遇方面的能力受限。在藥品和醫(yī)療服務(wù)報銷范圍上，延邊州雖然積極響應(yīng)國家政策，不斷擴大報銷范圍，但由于資金有限，一些昂貴的進口藥品和先進的醫(yī)療技術(shù)仍無法及時納入醫(yī)保報銷范圍。在醫(yī)保報銷比例上，與發(fā)達地區(qū)相比，延邊州的報銷比例還有提升空間。如在某三甲醫(yī)院，發(fā)達地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例可達90%以上，而延邊州在三級醫(yī)院的住院報銷比例在職職工為80%-85%，退休人員為82%-87%，這使得參保群眾在就醫(yī)時需要承擔(dān)相對較高的醫(yī)療費用。居民收入水平對醫(yī)保參保和待遇享受有著直接影響。高收入群體通常對醫(yī)療保障的需求更高，他們更注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，愿意為更好的醫(yī)保待遇支付較高的費用。這部分人群參保積極性高，且更傾向于選擇保障范圍廣、待遇水平高的醫(yī)保產(chǎn)品。他們在就醫(yī)時，更愿意選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，對醫(yī)保報銷的依賴相對較小，但也希望醫(yī)保能夠提供更全面的保障。中等收入群體是醫(yī)保參保的主力軍，他們的收入相對穩(wěn)定，能夠承擔(dān)基本的醫(yī)保繳費。他們對醫(yī)保待遇較為關(guān)注，希望醫(yī)保能夠在大病、慢性病等方面給予足夠的保障，以減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。當(dāng)醫(yī)保待遇能夠滿足他們的需求時，他們會積極參保并按時繳費。但如果醫(yī)保待遇不能滿足期望，可能會影響他們的參保積極性。低收入群體則面臨著較大的參保壓力。他們收入微薄，生活支出占比較大，醫(yī)保繳費對他們來說是一筆不小的開支。在經(jīng)濟困難時，可能會優(yōu)先滿足基本生活需求，而放棄參保。即使參保，在就醫(yī)時，他們也更依賴醫(yī)保報銷，對醫(yī)保報銷比例和范圍的變化較為敏感。如果醫(yī)保報銷不能有效減輕他們的醫(yī)療費用負擔(dān)，可能會導(dǎo)致他們因病致貧、因病返貧。以延邊州某貧困縣的居民為例，當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨捷^低，人均年收入僅為[X]元。在醫(yī)保參保過程中，部分居民因無力承擔(dān)醫(yī)保費用而選擇放棄參保。已參保的居民在就醫(yī)時，由于醫(yī)保報銷后仍需支付一定比例的費用，對于一些重大疾病的治療，高額的自付費用讓他們難以承受，家庭經(jīng)濟陷入困境。4.3人口因素人口老齡化是延邊州面臨的重要人口問題，對醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性和服務(wù)需求產(chǎn)生了深遠影響。近年來，延邊州人口老齡化程度不斷加深，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龔?010年的[X]%上升至2023年的[X]%，預(yù)計未來這一比例還將持續(xù)攀升。隨著老年人口的增加，醫(yī)療需求呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。老年人身體機能下降，患慢性病、重大疾病的概率較高，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，這些疾病需要長期的治療和護理，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出大幅增加。以延邊州某三甲醫(yī)院為例，老年住院患者的平均住院費用是中青年患者的[X]倍，住院天數(shù)也更長。老年人口的醫(yī)療費用支出占醫(yī)?；鹂傊С龅谋壤粩嗵岣?，已從2010年的[X]%增長到2023年的[X]%，給醫(yī)?；饚砹司薮蟮闹Ц秹毫?。同時，老年人口對醫(yī)療服務(wù)的需求更加多樣化，除了基本的醫(yī)療救治，還對康復(fù)護理、長期照護等服務(wù)有較高需求，這對醫(yī)保制度的保障范圍和服務(wù)供給提出了更高要求。人口流動在延邊州也較為顯著，這對醫(yī)療保險帶來了諸多挑戰(zhàn)。一方面，大量勞動力流出，導(dǎo)致參保人群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。延邊州部分年輕人為了尋求更好的發(fā)展機會，前往經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)就業(yè)，使得本地參保人群中年輕、健康人口比例下降，老年人口和兒童等相對弱勢人群比例增加。這不僅影響了醫(yī)保基金的籌集，年輕勞動力參保減少導(dǎo)致基金收入增長放緩，還可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的風(fēng)險池質(zhì)量下降，增加基金運行風(fēng)險。另一方面，人口流動帶來了異地就醫(yī)問題。外出務(wù)工人員和隨遷老人在異地就醫(yī)時，面臨著醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣、報銷比例差異等問題。由于不同地區(qū)醫(yī)保政策存在差異，參保人員在異地就醫(yī)時需要辦理異地就醫(yī)備案等手續(xù)，且報銷比例可能低于本地就醫(yī)，這給參保人員帶來了不便和經(jīng)濟負擔(dān)。截至2023年，延邊州異地就醫(yī)人數(shù)達到[X]萬人次，其中因人口流動導(dǎo)致的異地就醫(yī)占比達到[X]%，如何解決好這部分人群的異地就醫(yī)問題，成為醫(yī)保發(fā)展面臨的重要課題。人口結(jié)構(gòu)的變化，如家庭結(jié)構(gòu)小型化、少子化等，也對醫(yī)保產(chǎn)生了影響。家庭結(jié)構(gòu)小型化使得家庭對老年人的照料能力減弱，越來越多的老年人需要依靠社會醫(yī)療保障和專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。少子化導(dǎo)致未來勞動力減少，進而影響醫(yī)保基金的籌集，因為醫(yī)保基金主要依靠在職人員繳費。據(jù)統(tǒng)計，延邊州家庭平均人口數(shù)從2000年的[X]人減少到2023年的[X]人，少兒撫養(yǎng)比下降，老年撫養(yǎng)比上升。這種人口結(jié)構(gòu)的變化，使得醫(yī)保制度需要更加注重社會化的醫(yī)療保障服務(wù)供給，加強對老年人的長期照護保障，同時探索多元化的醫(yī)?；鸹I集渠道，以應(yīng)對未來的挑戰(zhàn)。4.4社會因素社會觀念在延邊州醫(yī)療保險發(fā)展過程中扮演著重要角色，對居民參保行為和醫(yī)保政策的實施效果產(chǎn)生著深遠影響。傳統(tǒng)的健康觀念和就醫(yī)習(xí)慣在部分居民中根深蒂固，一些居民受傳統(tǒng)觀念影響，對疾病的預(yù)防意識不足，往往在疾病發(fā)生后才尋求醫(yī)療幫助，忽視了日常的健康管理和預(yù)防保健。這種觀念導(dǎo)致他們對醫(yī)保的重視程度不夠，認為參保是一種額外的負擔(dān)，參保積極性不高。一些農(nóng)村地區(qū)的居民，習(xí)慣于小病忍、大病拖，對醫(yī)保的作用認識不足，不愿意繳納醫(yī)保費用。在就醫(yī)習(xí)慣上，部分居民更傾向于選擇大醫(yī)院就醫(yī)，即使是常見疾病也首選三甲醫(yī)院，而忽視了基層醫(yī)療機構(gòu)的作用。這不僅造成了大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療資源緊張，也增加了醫(yī)保基金的支付壓力。因為大醫(yī)院的醫(yī)療費用相對較高，醫(yī)保報銷比例也相對較低，患者個人需要承擔(dān)更多的費用。而基層醫(yī)療機構(gòu)具有便捷、費用低等優(yōu)勢，如果居民能夠合理選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，既能提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，又能降低醫(yī)?；鸬闹С?。對醫(yī)保政策的認知和信任程度也影響著居民的參保決策。一些居民對醫(yī)保政策的具體內(nèi)容、參保流程、報銷范圍和比例等了解不夠，存在誤解和疑慮，導(dǎo)致他們對參保持觀望態(tài)度。部分居民認為醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣，擔(dān)心在就醫(yī)時不能順利享受醫(yī)保待遇，從而降低了參保的積極性。一些居民對醫(yī)?；鸬陌踩院涂沙掷m(xù)性存在擔(dān)憂，認為繳納的醫(yī)保費用可能得不到合理的回報，影響了他們的參保意愿。醫(yī)療資源分布不均是延邊州面臨的一個突出問題，對醫(yī)保發(fā)展產(chǎn)生了諸多不利影響。從地域分布來看，延邊州城市和農(nóng)村之間的醫(yī)療資源差距較大。城市地區(qū)集中了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，擁有設(shè)備先進、技術(shù)精湛的大型醫(yī)院，如延邊大學(xué)附屬醫(yī)院等三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院匯聚了眾多專家和先進的醫(yī)療設(shè)備，能夠提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備陳舊，專業(yè)醫(yī)療人員短缺，只能提供一些基本的醫(yī)療服務(wù)。一些農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生院缺乏必要的檢查設(shè)備，如CT、核磁共振等，對于一些復(fù)雜疾病的診斷和治療能力有限。這種醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致農(nóng)村居民就醫(yī)不便，增加了就醫(yī)成本。農(nóng)村居民在患病后，往往需要前往城市的大醫(yī)院就醫(yī)，路途遙遠，交通費用高昂，且在城市就醫(yī)期間還需要支付食宿等費用，加重了經(jīng)濟負擔(dān)。同時，由于農(nóng)村居民對城市醫(yī)院的就醫(yī)流程不熟悉，也會增加就醫(yī)的時間成本和精力成本。在不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間，醫(yī)療資源也存在差異。三甲醫(yī)院擁有先進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，能夠開展高難度的手術(shù)和復(fù)雜疾病的治療，但醫(yī)療費用相對較高。而基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備相對落后，服務(wù)能力有限，導(dǎo)致患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度不高，不愿意在基層就醫(yī)。這種醫(yī)療資源分布不均使得醫(yī)?；鸬氖褂眯实拖?，大量醫(yī)?；鹆飨虼筢t(yī)院，而基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂貌蛔?，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展水平和服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)保發(fā)展有著直接的影響。延邊州部分醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)水平和服務(wù)能力方面存在不足，一些基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療人員專業(yè)素質(zhì)不高，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，對一些常見疾病的診斷和治療不夠準確和規(guī)范。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生對一些慢性病的治療方案不夠科學(xué)，導(dǎo)致患者的病情得不到有效控制。服務(wù)質(zhì)量方面，一些醫(yī)療機構(gòu)存在服務(wù)態(tài)度差、就醫(yī)流程繁瑣等問題?；颊咴诰歪t(yī)過程中，需要經(jīng)歷掛號、就診、檢查、繳費、取藥等多個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都可能存在排隊等待時間長的問題，給患者帶來了極大的不便。一些醫(yī)生在診療過程中，缺乏耐心和溝通能力，不能充分了解患者的病情和需求，影響了患者的就醫(yī)體驗。這些問題導(dǎo)致患者對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度下降，也影響了醫(yī)保政策的實施效果?；颊咴诰歪t(yī)過程中，如果遇到醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量方面的問題，可能會對醫(yī)保制度產(chǎn)生質(zhì)疑，認為醫(yī)保費用沒有得到合理的利用，從而降低對醫(yī)保的信任度和支持度。同時，醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量問題也會導(dǎo)致患者就醫(yī)成本增加，因為患者可能需要花費更多的時間和精力去尋求更好的醫(yī)療服務(wù)，這也會加重醫(yī)?；鸬呢摀?dān)。五、延邊州醫(yī)療保險面臨的問題與挑戰(zhàn)5.1醫(yī)保制度銜接與整合問題延邊州目前存在多種醫(yī)保制度并行的情況，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等，不同制度在參保對象、籌資標(biāo)準、待遇水平等方面存在差異，這給制度的銜接與整合帶來了諸多困難。在參保對象上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員，由用人單位和職工共同繳費；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民等，以個人繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。這種參保對象的劃分，使得部分靈活就業(yè)人員在選擇參保制度時面臨困惑。一些靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定，既不符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保條件，又覺得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇相對較低，導(dǎo)致他們參保積極性不高，甚至出現(xiàn)斷?，F(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，延邊州靈活就業(yè)人員中，有[X]%的人對醫(yī)保參保制度存在疑惑，其中約[X]%的人因制度差異而在參保問題上猶豫不決?；I資標(biāo)準方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數(shù)通常根據(jù)職工工資確定，繳費比例相對較高；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準則相對較低，且每年固定。這種差異導(dǎo)致不同制度的醫(yī)?；鸹I集規(guī)模和保障能力不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹣鄬Τ湓＃軌蛱峁┹^高水平的醫(yī)療保障；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金相對有限，在保障范圍和待遇水平上相對較低。這種籌資標(biāo)準的差異，也使得醫(yī)保制度在整合過程中難以平衡各方利益，增加了整合的難度。待遇水平的差異是醫(yī)保制度銜接與整合的關(guān)鍵問題。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在門診和住院報銷比例、報銷限額等方面均高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。在門診報銷上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工報銷比例為60%，退休人員為62%；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷比例為50%，年度最高支付限額也低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。在住院報銷方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例和最高支付限額都明顯高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。這種待遇水平的差異，使得參保人員在制度轉(zhuǎn)換時面臨待遇落差，影響了制度銜接的順暢性。不同醫(yī)保制度間的銜接不暢，給參保人權(quán)益帶來了諸多不利影響。在參保人身份轉(zhuǎn)變時，如從農(nóng)村居民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工，由于醫(yī)保制度不同，可能出現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的情況。一些參保人在轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，需要辦理繁瑣的手續(xù)，且在轉(zhuǎn)移過程中可能出現(xiàn)醫(yī)保待遇中斷的問題，影響他們正常享受醫(yī)療保障。部分參保人在跨制度參保時，由于對不同制度的政策了解不足，可能導(dǎo)致重復(fù)參?；蚵┍?。一些居民既參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，又在工作后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，造成了醫(yī)保資源的浪費；而另一些居民則因制度銜接問題，在身份轉(zhuǎn)變后未能及時參保，導(dǎo)致醫(yī)保權(quán)益受損。醫(yī)保制度整合的障礙也對醫(yī)保管理效率產(chǎn)生了負面影響。多種醫(yī)保制度并存，使得醫(yī)保管理部門需要同時管理不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和政策標(biāo)準，增加了管理成本和難度。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，由于不同制度的基金管理方式和監(jiān)管要求不同，難以形成統(tǒng)一的監(jiān)管體系，容易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨慌灿谩Ⅱ_取等問題。據(jù)統(tǒng)計，延邊州在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，因制度差異導(dǎo)致的監(jiān)管漏洞案件占比約為[X]%，涉及金額達[X]萬元。不同醫(yī)保制度的信息系統(tǒng)相互獨立，數(shù)據(jù)共享困難，影響了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和效率。參保人在跨制度就醫(yī)時，可能需要在不同的信息系統(tǒng)中進行查詢和報銷，增加了就醫(yī)的時間成本和精力成本。醫(yī)保管理部門在進行數(shù)據(jù)分析和決策時，也因數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、不完整，難以準確掌握醫(yī)保運行情況，影響了政策制定的科學(xué)性和針對性。5.2醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題醫(yī)?；鹗前傩盏摹熬让X”，其安全與否直接關(guān)系到廣大參保群眾的切身利益和醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。然而，延邊州在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面面臨著諸多嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)保欺詐行為屢禁不止，嚴重威脅著醫(yī)?；鸬陌踩Ｒ恍┽t(yī)療機構(gòu)和藥店為了謀取私利，采取各種手段騙取醫(yī)保基金。在延邊州，部分醫(yī)療機構(gòu)存在掛床住院現(xiàn)象，即患者實際未在醫(yī)院住院治療，但醫(yī)院卻將其登記為住院患者，從而騙取醫(yī)保住院費用報銷。有的醫(yī)院通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目來套取醫(yī)?；?，如編造根本未開展的檢查、治療項目，開具虛假的藥品處方等。一些藥店也參與其中，將保健品、日用品等非醫(yī)保藥品或物品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進行銷售，騙取醫(yī)保資金。2023年，延邊州醫(yī)保部門在一次專項檢查中發(fā)現(xiàn)，某民營醫(yī)院通過虛構(gòu)住院天數(shù)和診療項目，騙取醫(yī)?；疬_[X]萬元，涉及虛假住院患者[X]人次。醫(yī)保基金浪費現(xiàn)象也較為突出。部分患者存在過度醫(yī)療消費行為，一些患者在就醫(yī)時，不管病情是否需要，一味要求醫(yī)生開具高價藥品、進行不必要的檢查和治療，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С鲈黾?。在延邊州某三甲醫(yī)院，部分患者在感冒等常見疾病就醫(yī)時，要求醫(yī)生開具進口抗生素等高價藥品，而這些藥品并非治療所必需，造成了醫(yī)?；鸬睦速M。醫(yī)療機構(gòu)方面，一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟利益或規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，存在過度診療的行為，過度使用大型檢查設(shè)備、重復(fù)開具檢查項目等，進一步加劇了醫(yī)?；鸬睦速M。當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管體系存在明顯不足。在監(jiān)管手段上，主要依賴人工審核和現(xiàn)場檢查，信息化、智能化監(jiān)管手段應(yīng)用不足。人工審核效率低下，難以對海量的醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行全面、細致的審核，容易出現(xiàn)漏審和錯審的情況?，F(xiàn)場檢查受人力、時間和地域限制，無法實現(xiàn)對所有定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的實時、動態(tài)監(jiān)管。在延邊州，醫(yī)保部門工作人員有限，面對全州眾多的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，每年只能進行有限次數(shù)的現(xiàn)場檢查，難以有效遏制醫(yī)保欺詐和浪費行為。監(jiān)管力量薄弱也是一個重要問題。醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及醫(yī)療、財務(wù)、法律等多個領(lǐng)域，需要具備專業(yè)知識和技能的監(jiān)管人員。然而，延邊州醫(yī)保部門監(jiān)管人員數(shù)量不足，專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，難以滿足日益復(fù)雜的醫(yī)?；鸨O(jiān)管需求。部分監(jiān)管人員缺乏醫(yī)學(xué)背景知識，對醫(yī)療服務(wù)的合理性和合規(guī)性判斷能力有限，影響了監(jiān)管效果。監(jiān)管法律法規(guī)不完善，導(dǎo)致對醫(yī)保欺詐行為的處罰力度不夠。目前，雖然有《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法規(guī)，但在實際執(zhí)行過程中，存在處罰標(biāo)準不明確、處罰力度較輕等問題。一些違法違規(guī)行為僅僅是追回違規(guī)資金，對相關(guān)責(zé)任人的行政處罰和刑事處罰力度不足，難以形成有效的威懾力。在延邊州，部分醫(yī)療機構(gòu)和藥店因欺詐醫(yī)?；鸨徊樘幒?，僅被追回違規(guī)資金，未受到更嚴厲的處罰，導(dǎo)致其違法成本較低，容易再次鋌而走險。5.3醫(yī)保服務(wù)便利性不足醫(yī)保服務(wù)便利性直接關(guān)系到參保人的就醫(yī)體驗和對醫(yī)保制度的滿意度。在延邊州，醫(yī)保服務(wù)便利性方面存在一些突出問題，影響了參保人享受醫(yī)保待遇的便捷程度。異地就醫(yī)問題在延邊州較為突出。盡管延邊州在異地就醫(yī)結(jié)算方面取得了一定進展，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和省內(nèi)異地就醫(yī)“免申即享”部分業(yè)務(wù)，但仍存在諸多不便。部分參保人在異地就醫(yī)時，面臨著異地就醫(yī)備案手續(xù)繁瑣的問題。雖然現(xiàn)在可以通過線上渠道辦理異地就醫(yī)備案，但對于一些年齡較大、不熟悉互聯(lián)網(wǎng)操作的參保人來說，線上辦理仍存在困難。他們需要在參保地和就醫(yī)地之間來回奔波，提交各種證明材料，辦理備案手續(xù)，耗費大量的時間和精力。不同地區(qū)醫(yī)保政策的差異也給異地就醫(yī)帶來困擾。報銷比例、報銷范圍等方面的不同，使得參保人在異地就醫(yī)時難以準確預(yù)估自己的醫(yī)療費用支出，增加了經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力。一些參保人在異地就醫(yī)后，由于對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策不了解，導(dǎo)致報銷時出現(xiàn)問題，如部分費用不能報銷、報銷比例低于預(yù)期等，影響了參保人的就醫(yī)積極性和對醫(yī)保制度的信任度。醫(yī)保報銷流程繁瑣也是一個普遍存在的問題。在延邊州，醫(yī)保報銷需要參保人提交大量的材料，包括收據(jù)原件、住院費用結(jié)算單、出院診斷證明、藥品和檢查費用明細等。這些材料的收集和整理對于參保人來說是一項繁瑣的任務(wù)，尤其是在患者病情較重、行動不便的情況下，更是增加了患者和家屬的負擔(dān)。一些醫(yī)療機構(gòu)在提供這些材料時不夠及時和規(guī)范，也影響了報銷的進度。報銷審核周期較長，導(dǎo)致參保人不能及時獲得報銷款項。醫(yī)保部門在審核報銷材料時，需要對各項費用的真實性、合規(guī)性進行逐一審查，這一過程需要耗費一定的時間。在一些情況下，由于審核流程復(fù)雜，審核人員數(shù)量有限，導(dǎo)致報銷審核周期長達數(shù)月甚至半年以上，給參保人帶來了較大的經(jīng)濟壓力。對于一些經(jīng)濟困難的參保人來說，長時間等待報銷款項可能會影響他們后續(xù)的治療和生活。醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點布局不合理，也給參保人辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)帶來不便。在延邊州的一些偏遠地區(qū)，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點數(shù)量較少，參保人需要前往較遠的地方辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，增加了交通成本和時間成本。一些醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點的辦公時間與參保人的工作時間沖突，導(dǎo)致參保人在工作日無法辦理業(yè)務(wù)，只能請假前往，影響了工作和生活。醫(yī)保信息化建設(shè)雖然取得了一定進展，但仍存在信息系統(tǒng)不穩(wěn)定、數(shù)據(jù)更新不及時等問題。參保人在使用醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、手機APP等線上渠道辦理業(yè)務(wù)時，有時會遇到系統(tǒng)卡頓、無法登錄等情況，影響了辦理效率。醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享存在障礙，導(dǎo)致參保人在就醫(yī)時，醫(yī)保信息不能及時準確地傳輸?shù)结t(yī)療機構(gòu)，影響了就醫(yī)結(jié)算的順暢性。5.4人口結(jié)構(gòu)變化帶來的壓力延邊州人口結(jié)構(gòu)的深刻變化，尤其是人口老齡化和少子化趨勢的加劇，給醫(yī)療保險體系帶來了前所未有的壓力，對醫(yī)?；鹗罩胶夂捅Ｕ夏芰?gòu)成了嚴峻挑戰(zhàn)。近年來，延邊州人口老齡化程度不斷加深，老年人口比例持續(xù)上升。截至2023年，延邊州65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤堰_到[X]%，較十年前增長了[X]個百分點，且這一增長趨勢仍在持續(xù)。隨著老年人口的增加，其醫(yī)療需求呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長。老年人身體機能衰退，患慢性病、重大疾病的概率大幅提高，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病在老年人群中發(fā)病率極高，且往往需要長期的治療和護理。據(jù)統(tǒng)計，延邊州老年住院患者的平均住院天數(shù)比中青年患者長[X]天，住院費用是中青年患者的[X]倍。這些慢性疾病的長期治療和康復(fù)護理，使得老年人口的醫(yī)療費用支出大幅增加，給醫(yī)?；饚砹顺林氐闹Ц秹毫ΑＴ谘舆呏菽橙揍t(yī)院，老年患者的醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用的比例高達[X]%，且這一比例還在逐年上升。老年人口的醫(yī)療費用支出占醫(yī)?；鹂傊С龅谋戎匾矎氖昵暗腫X]%增長到了目前的[X]%。隨著老齡化程度的進一步加深，預(yù)計未來這一比重還將持續(xù)攀升，醫(yī)?；鹈媾R的支付壓力將愈發(fā)巨大。少子化現(xiàn)象同樣給延邊州醫(yī)保體系帶來諸多難題。隨著生育率的持續(xù)下降，延邊州少兒人口占總?cè)丝诘谋壤粩嘟档?，勞動力人口的補充受到影響。醫(yī)?；鸬闹饕獊碓词窃诼毴藛T的繳費，少子化導(dǎo)致未來勞動力人口減少，意味著醫(yī)保基金的繳費人數(shù)將相應(yīng)減少，基金收入增長乏力。據(jù)預(yù)測，未來十年，延邊州勞動力人口將以每年[X]%的速度減少，這將直接影響醫(yī)?；鸬幕I集規(guī)模。勞動力人口減少還會改變醫(yī)保參保人群的年齡結(jié)構(gòu)，使得參保人群中老年人占比進一步提高，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險池質(zhì)量下降。老年人口醫(yī)療需求高，而繳費能力相對較弱，年輕勞動力人口的減少將打破醫(yī)保基金收支的平衡，增加基金運行的風(fēng)險。人口結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)保保障能力也產(chǎn)生了深遠影響。一方面，為了應(yīng)對醫(yī)?；鹬Ц秹毫Φ脑龃?，可能不得不采取提高繳費標(biāo)準、降低報銷比例等措施，這將直接影響參保群眾的醫(yī)保待遇水平。提高繳費標(biāo)準對于一些低收入群體來說，可能會增加經(jīng)濟負擔(dān)，導(dǎo)致他們參保困難；降低報銷比例則會使患者個人承擔(dān)更多的醫(yī)療費用，加重患者的經(jīng)濟壓力，影響醫(yī)保制度的公平性和可及性。另一方面，人口結(jié)構(gòu)變化帶來的醫(yī)療需求變化，如對康復(fù)護理、長期照護等服務(wù)需求的增加，要求醫(yī)保制度不斷拓展保障范圍，完善保障內(nèi)容。然而，目前延邊州醫(yī)保制度在應(yīng)對這些新需求方面還存在不足，保障能力有待進一步提升?？祻?fù)護理服務(wù)在醫(yī)保報銷中的覆蓋范圍有限，報銷比例較低，難以滿足老年患者的實際需求。長期照護服務(wù)尚未完全納入醫(yī)保保障體系，失能老人及其家庭面臨著沉重的照護負擔(dān)。六、國內(nèi)外醫(yī)療保險發(fā)展經(jīng)驗借鑒6.1國內(nèi)先進地區(qū)經(jīng)驗在醫(yī)保制度創(chuàng)新方面，廈門市勇立潮頭，率先推進醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)控及醫(yī)療服務(wù)價格改革三個國家級試點示范點建設(shè)，多項工作“全國首創(chuàng)”或“全省率先”。在醫(yī)保支付方式改革上，廈門主動簡政放權(quán)，在全國率先推動以區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，將DIP由單一的醫(yī)保支付功能擴展到基金監(jiān)管、績效評價及醫(yī)院管理等醫(yī)保綜合治理領(lǐng)域。首創(chuàng)門診“醫(yī)療服務(wù)能力分值法”和創(chuàng)新“醫(yī)療項目點數(shù)法”，將二、三級醫(yī)院7625項門診診療項目及12類基層醫(yī)師組日均門診量折算成分值，以分值量化醫(yī)務(wù)勞動價值，實現(xiàn)精準支付。建立階梯式補償機制，通過大數(shù)據(jù)建模，建立了橫縱向、多維度、涵蓋醫(yī)療費用管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及參保人權(quán)益保障的DIP配套質(zhì)量評價體系，引導(dǎo)機構(gòu)提質(zhì)增效。這一改革有效促進了醫(yī)療資源的合理配置，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，值得延邊州借鑒。延邊州在醫(yī)保支付方式改革中，可以結(jié)合本地實際情況，引入DIP等先進的支付方式，建立符合本地醫(yī)療服務(wù)特點的分值體系和評價機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本。三明市在醫(yī)保制度改革方面也取得了顯著成效，其經(jīng)驗對延邊州具有重要的啟示意義。三明醫(yī)改以“三醫(yī)聯(lián)動”為核心，通過整合醫(yī)保管理職能，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理機構(gòu)，實現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展。在醫(yī)保基金管理上，三明市實行醫(yī)?；鹂傤~控制下的按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。同時，通過藥品集中采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等措施，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?。延邊州可以學(xué)習(xí)三明市的“三醫(yī)聯(lián)動”模式，加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門的協(xié)同合作，形成工作合力。在醫(yī)?；鸸芾砩?，借鑒三明市的支付方式改革經(jīng)驗，結(jié)合延邊州的疾病譜和醫(yī)療服務(wù)實際，合理確定病種付費標(biāo)準，加強對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制和監(jiān)管。在醫(yī)?；鸸芾矸矫妫虾Ｊ蟹e極探索醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“五個一”工程，即一個辦法、一支隊伍、一個醫(yī)療費用合理增長機制、一個聯(lián)合執(zhí)法工作機制和一個監(jiān)管信息系統(tǒng)。以政府規(guī)章形式出臺《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，為規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管奠定了法律基礎(chǔ)；組建了上海市定點醫(yī)藥監(jiān)管處及市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，形成市和區(qū)兩級醫(yī)保監(jiān)管組織；以完善醫(yī)保支付機制為杠桿，建立談判協(xié)商機制和風(fēng)險共擔(dān)機制，有效控制醫(yī)療費用增長；醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)、公安和城管等部門聯(lián)合執(zhí)法，形成基金監(jiān)管合力；搭建上海市醫(yī)保反欺詐“行刑銜接”平臺，共同防范和打擊騙保販藥和醫(yī)保欺詐等違法行為，建立了網(wǎng)上實時監(jiān)控、異常就診和費用情況智能審核、舉報調(diào)查、常規(guī)和專項檢查相結(jié)合的全方位監(jiān)管體系。延邊州可以借鑒上海的經(jīng)驗，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，建立多部門聯(lián)合執(zhí)法機制，利用信息化手段加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高監(jiān)管效率和水平。河北省在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面也有獨到之處，堅持向精細化管理要效益，從細微處著手，深挖細摳，把精細化管理貫穿到藥品采購、協(xié)議管理、執(zhí)法檢查、智能監(jiān)控、第三方服務(wù)等醫(yī)保管理各個環(huán)節(jié)。通過規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品采購行為專項行動，全省各級醫(yī)療機構(gòu)年節(jié)約藥品采購資金約10億元。研究制定了定點醫(yī)藥機構(gòu)納入實施細則，把“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為納入醫(yī)保定點的四個基本條件。研究建立了定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用指標(biāo)異常增長預(yù)警提醒制度，對于11種費用指標(biāo)異常增長情況分類實行推送預(yù)警、約談提醒、掛牌督辦。研究制定定點醫(yī)療藥機構(gòu)、零售藥店和醫(yī)保醫(yī)師三個考核管理辦法，將定點機構(gòu)分為A、B、C、D四個監(jiān)管等級，實現(xiàn)線上線下管理“三考核”，結(jié)果運用“雙掛鉤”。同時，研發(fā)了“醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”和“醫(yī)療保障智能監(jiān)控交互平臺”，實現(xiàn)疑點推送、反饋、初審、復(fù)審、扣款線上全留痕監(jiān)管。延邊州可以學(xué)習(xí)河北省的精細化管理經(jīng)驗，加強對醫(yī)?；鹗褂酶鱾€環(huán)節(jié)的管理，建立科學(xué)的醫(yī)保定點準入和考核機制，利用大數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)控技術(shù)，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準性和有效性。在醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化方面，威海市緊緊圍繞“智能+監(jiān)管”這條主線，創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式，高標(biāo)準推進智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，狠抓源頭監(jiān)管，強監(jiān)管醫(yī)院患者就診全流程，異常診療行為及時提醒，嚴審核醫(yī)藥機構(gòu)單據(jù)和明細，督促規(guī)范化管理。截至目前，共檢查全市定點醫(yī)藥機構(gòu)2139家，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管全面覆蓋，營造出了監(jiān)管效能提升、參保群眾受益、醫(yī)藥機構(gòu)良性發(fā)展的三方受益的良好局面。威海市還積極推進醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)，提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性和效率。延邊州可以借鑒威海市的經(jīng)驗，加強醫(yī)保信息化建設(shè)，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)管，提高醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率。同時，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，簡化辦事手續(xù)，為參保群眾提供更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。綿陽市在醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化方面也有可借鑒之處，通過增強醫(yī)保監(jiān)管力度、加快醫(yī)保經(jīng)辦速度、提升醫(yī)保服務(wù)溫度，著力為參保群眾提供更加便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。從民生視角增強醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任感，積極推進“1+3+N”醫(yī)保服務(wù)能力提升體系建設(shè)，組建醫(yī)保專家?guī)欤罱ㄡt(yī)保學(xué)習(xí)圈，扎實開展醫(yī)?！叭　毙袨?，以“小切口”實現(xiàn)“大監(jiān)管”，構(gòu)建“區(qū)上統(tǒng)管、分片監(jiān)管、片片互管”的監(jiān)管格局，形成上下貫通的監(jiān)管合力。從便民視角提升經(jīng)辦服務(wù)滿意度，將醫(yī)保經(jīng)辦大廳建成優(yōu)質(zhì)服務(wù)陣地，在統(tǒng)一經(jīng)辦模式的基礎(chǔ)上，積極推動“一網(wǎng)通辦”，優(yōu)化經(jīng)辦流程、簡化辦理手續(xù)，全面落實業(yè)務(wù)辦理一次性告知，大力提升群眾對醫(yī)?；菝裾叩目傻眯院蜐M意度。從暖民心視角保持醫(yī)保服務(wù)的溫度，推進醫(yī)保體系化建設(shè)，科學(xué)布局醫(yī)保服務(wù)站（點）32個，以“醫(yī)保+”服務(wù)模式，擴大醫(yī)保延伸服務(wù)受益面，將18項高頻醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項下沉到鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心，構(gòu)建區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級醫(yī)保服務(wù)體系，協(xié)同銀行網(wǎng)點、保險公司、定點醫(yī)院打造“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圏”，使經(jīng)辦機構(gòu)窗口與服務(wù)圈點位有效串聯(lián)，實現(xiàn)基層醫(yī)保經(jīng)辦“無縫隙”、服務(wù)“零距離”。延邊州可以學(xué)習(xí)綿陽市的經(jīng)驗，從監(jiān)管、經(jīng)辦、服務(wù)等多個方面入手，提升醫(yī)保服務(wù)水平。加強醫(yī)保基金監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，提高經(jīng)辦效率，同時注重醫(yī)保服務(wù)的人性化和個性化，滿足不同參保群眾的需求。6.2國外典型模式借鑒加拿大的全民醫(yī)療保險模式以政府為主導(dǎo)，政府通過稅收籌集資金，為全體國民提供免費的基本醫(yī)療服務(wù)。在籌資方面，主要依靠稅收，資金來源穩(wěn)定且具有較強的再分配功能，能夠?qū)崿F(xiàn)社會公平。在醫(yī)保覆蓋范圍上，做到了全民覆蓋，無論貧富、職業(yè)、地域，公民都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)。在管理上，政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，便于統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)資源。這一模式對延邊州醫(yī)保發(fā)展的啟示在于，應(yīng)加強政府在醫(yī)保中的主導(dǎo)作用。延邊州政府可以加大對醫(yī)保的財政投入，提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次，增強基金的共濟能力。在醫(yī)保政策制定上，更加注重公平性，確保不同群體都能享受到基本醫(yī)療保障。在管理方面，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理機構(gòu)，整合醫(yī)保資源，提高管理效率。德國的社會醫(yī)療保險模式強調(diào)社會互助共濟，醫(yī)療保險基金由雇主和雇員共同繳納，政府給予適當(dāng)補貼。在籌資機制上，這種多方分擔(dān)的方式減輕了單一主體的負擔(dān)，保障了基金的穩(wěn)定來源。在保障范圍上，涵蓋了大部分醫(yī)療服務(wù)，參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。在管理體制上，由多個以區(qū)域和行業(yè)劃分的組織自主管理，充分發(fā)揮了各方的積極性。延邊州可以借鑒德國模式，優(yōu)化醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)。鼓勵企業(yè)和個人積極參與醫(yī)保繳費，明確各方責(zé)任，確保醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定籌集。在醫(yī)保管理上，引入多方參與的管理機制，如成立由政府、醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)和參保人代表組成的醫(yī)保管理委員會，共同參與醫(yī)保政策的制定和監(jiān)督，提高醫(yī)保管理的科學(xué)性和民主性。美國的商業(yè)醫(yī)療保險模式以市場為導(dǎo)向，參保自由，靈活多樣，滿足了不同層次人群的需求。在運營模式上，商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求開發(fā)多樣化的保險產(chǎn)品，消費者可以根據(jù)自身經(jīng)濟實力和健康狀況選擇適合自己的保險計劃。在服務(wù)方面，提供高質(zhì)量、個性化的醫(yī)療服務(wù)，以滿足高收入群體對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的追求。延邊州在醫(yī)保發(fā)展中，可以適度引入市場機制，鼓勵商業(yè)保險公司參與醫(yī)保補充保險的開發(fā)。針對不同收入群體和健康需求，開發(fā)多樣化的商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品，如針對高端醫(yī)療需求的特需醫(yī)療保險、針對重大疾病的專項保險等，作為基本醫(yī)保的補充，滿足參保群眾多層次的醫(yī)療保障需求。同時，通過市場競爭，提高醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率。新加坡的儲蓄醫(yī)療保險模式以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，強調(diào)個人儲蓄在醫(yī)療保障中的作用。在基金籌集上，通過法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金，國家設(shè)立中央公積金，雇主和雇員分別繳納一定比例。在保障內(nèi)容上，實施保健雙全計劃（大病計劃）和保健基金計劃，既強調(diào)個人責(zé)任，又發(fā)揮社會共濟、風(fēng)險分擔(dān)的作用。延邊州可以參考新加坡模式，建立個人醫(yī)保賬戶制度。鼓勵參保人在年輕時繳納一定的醫(yī)保費用存入個人醫(yī)保賬戶，用于支付門診費用、預(yù)防保健費用等。在大病保障方面，建立大病保險基金，由政府、企業(yè)和個人共同出資，對患大病的參保人給予高額醫(yī)療費用補助，實現(xiàn)社會共濟，減輕大病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。七、延邊州醫(yī)療保險發(fā)展策略與建議7.1優(yōu)化醫(yī)保制度設(shè)計為解決延邊州醫(yī)保制度存在的銜接與整合問題，需對現(xiàn)有醫(yī)保制度進行系統(tǒng)整合。逐步縮小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在籌資標(biāo)準和待遇水平上的差距，實現(xiàn)制度的融合。在籌資方面，根據(jù)延邊州經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入狀況，合理調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費標(biāo)準，逐步提高其繳費水平，使其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平更加接近，增強醫(yī)保基