中國狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）解讀

中國狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）解讀主講人：XXX2025.5狼瘡腎炎的篩查與評估2.1.指南更新背景與意義狼瘡腎炎的藥物治療狼瘡腎炎的治療原則與目標3.4.特殊類型狼瘡腎炎的治療5.治療反應(yīng)評估與難治性狼瘡腎炎的管理6.狼瘡腎炎患者長期管理7.狼瘡腎炎相關(guān)慢性腎臟?。↙N-CKD）的管理8.Contents目錄指南的臨床應(yīng)用與展望9.01指南更新背景與意義近年來，國內(nèi)外在狼瘡腎炎的發(fā)病機制研究中取得突破，如發(fā)現(xiàn)新的免疫細胞亞群和細胞因子網(wǎng)絡(luò)在疾病發(fā)生中的作用，為精準治療提供靶點。診斷技術(shù)不斷進步，新型影像學技術(shù)和生物標志物檢測方法的應(yīng)用，使狼瘡腎炎的早期診斷更加準確，有助于及時干預(yù)。近年研究成果推動指南更新大量臨床試驗結(jié)果為狼瘡腎炎的治療提供了更有力的循證醫(yī)學證據(jù)，如新型免疫抑制劑和生物制劑的療效和安全性數(shù)據(jù)不斷豐富。長期隨訪研究揭示了狼瘡腎炎患者的預(yù)后特點和影響因素，為制定個體化治療方案和長期管理策略提供了依據(jù)。新循證醫(yī)學證據(jù)積累2019年版指南發(fā)布以來，醫(yī)學領(lǐng)域發(fā)展迅速，舊指南部分內(nèi)容已無法滿足臨床需求，更新指南可更好地指導(dǎo)臨床實踐。新版指南采用推薦意見分級的評估、制訂與評價（GRADE）分級，使證據(jù)質(zhì)量和推薦意見強度更科學、更明確，有助于臨床醫(yī)生做出更合理的決策。指南更新的必要性國內(nèi)外研究進展強調(diào)早期篩查與診斷推薦所有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者定期篩查尿液指標和腎功能指標，以便早期發(fā)現(xiàn)腎臟受累跡象。對有明確腎臟損傷的患者，建議進行腎活檢病理檢查，以明確病理類型，為精準治療提供依據(jù)。注重多學科協(xié)作與個體化治療強調(diào)多學科團隊（MDT）在狼瘡腎炎診治中的重要性，包括腎臟科、風濕免疫科、病理科等多學科協(xié)作，共同為患者制定治療方案。根據(jù)患者的個體特征、腎臟損傷程度、合并癥等因素，進行個體化治療，提高治療效果，減少不良反應(yīng)。突出患者長期管理新版指南增加了狼瘡腎炎患者長期管理的內(nèi)容，包括治療反應(yīng)評估、復(fù)發(fā)風險評估、并發(fā)癥管理等。強調(diào)對患者進行健康教育和心理支持，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。指南更新的總體方向02狼瘡腎炎的篩查與評估尿液指標篩查所有SLE患者應(yīng)定期篩查尿液指標，包括尿試紙條法、尿沉渣檢查、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、尿蛋白/肌酐比值（uPCR），建議每3-6個月篩查一次，以便早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷。尿白蛋白/肌酐比值（ACR）是早期發(fā)現(xiàn)腎小球損傷的重要指標，當ACR≥30mg/g時，提示可能存在腎臟受累，需進一步檢查。腎功能指標監(jiān)測血清肌酐（Scr）和估算腎小球濾過率（eGFR）是評估腎功能的重要指標，建議每3-6個月監(jiān)測一次，及時發(fā)現(xiàn)腎功能異常。當eGFR下降或Scr升高時，應(yīng)結(jié)合尿液指標和其他臨床表現(xiàn)，綜合判斷腎臟損傷的程度和進展。腎活檢病理檢查對有明確腎臟損傷的患者，如持續(xù)蛋白尿>0.5g/24h或腎功能下降，建議進行腎活檢病理檢查，以明確病理類型和病變程度。腎活檢病理檢查是診斷狼瘡腎炎的“金標準”，可為治療方案的選擇和預(yù)后評估提供重要依據(jù)。010203篩查方法與頻率推薦采用2018年修訂的國際腎臟病學會/腎臟病理學會（ISN/RPS）分型標準，該標準將狼瘡腎炎分為六型，有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。增加狼瘡足細胞病和血栓性微血管?。═MA）兩個病理類型，使病理分型更全面，能涵蓋更多特殊病變類型。推薦病理分型標準結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理檢查結(jié)果，對狼瘡腎炎的診斷標準進行了細化，提高了診斷的準確性和一致性。強調(diào)病理檢查在診斷中的重要性，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，避免過度依賴病理診斷，減少誤診和漏診。診斷標準的細化病理分型與診斷標準疾病活動性評估推薦使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)（SLEDAI）或英國Isles狼瘡評估組指數(shù)（BILAG）等工具評估SLE的活動性，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。疾病活動性評估是治療決策的重要參考，通過定期評估，及時發(fā)現(xiàn)疾病活動的變化，調(diào)整治療方案，以達到最佳治療效果。腎臟損傷評估指標除了傳統(tǒng)的尿蛋白、血肌酐等指標外，還推薦使用腎臟病理評分系統(tǒng)評估腎臟損傷程度，為治療目標的制定和預(yù)后判斷提供更準確的信息。腎臟病理評分系統(tǒng)能更全面地反映腎臟病變的范圍和嚴重程度，有助于評估治療效果和預(yù)測疾病進展。評估工具與指標03狼瘡腎炎的治療原則與目標根據(jù)患者的年齡、性別、病情嚴重程度、合并癥、藥物耐受性等因素，制定個體化的免疫抑制治療方案，提高治療效果，減少不良反應(yīng)。例如，對于年輕女性患者，若計劃妊娠，應(yīng)避免使用對生育能力有影響的免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺。個體化治療方案治療應(yīng)遵循從誘導(dǎo)到維持的長期、連續(xù)治療原則，誘導(dǎo)治療的目標是盡快獲得腎臟緩解，力求達到完全腎臟緩解（CRR），并爭取實現(xiàn)組織學緩解。獲得緩解后應(yīng)繼續(xù)維持治療，以保持腎臟持續(xù)緩解，預(yù)防LN復(fù)發(fā)，并減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，維持治療通常需要持續(xù)3年以上。誘導(dǎo)與維持治療強調(diào)多學科協(xié)作，包括腎臟科、風濕免疫科、病理科等多學科團隊共同參與治療方案的制定和實施，提高治療的科學性和合理性。重視醫(yī)患共同決策，充分考慮患者的意見和意愿，提高患者的治療依從性和滿意度。多學科協(xié)作與醫(yī)患共同決策治療原則誘導(dǎo)治療的目標是盡快獲得腎臟緩解，力求達到完全腎臟緩解（CRR），即尿蛋白定量<0.5g/24h，腎功能正常或穩(wěn)定，無腎臟活動性病理改變。維持治療的目標是保持腎臟持續(xù)緩解，預(yù)防LN復(fù)發(fā)，減少腎臟損傷的進一步加重，提高患者的長期生存率和生活質(zhì)量。腎臟緩解目標治療期間需要評估SLE的活動性和器官損害，以低疾病活動度（LLDAS）和（或）緩解為最佳目標，減少疾病活動對患者身體的損害。通過定期評估疾病活動性，及時調(diào)整治療方案，使患者的疾病活動度維持在較低水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。疾病活動性控制目標對患者進行長期管理，包括治療反應(yīng)評估、復(fù)發(fā)風險評估、并發(fā)癥管理等，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。通過長期隨訪和管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理治療過程中出現(xiàn)的問題，如藥物不良反應(yīng)、疾病復(fù)發(fā)等，確?；颊叩玫匠掷m(xù)有效的治療。長期管理目標治療目標04狼瘡腎炎的藥物治療對于增生性狼瘡腎炎患者，初始治療通常在使用推薦療程甲潑尼龍靜脈沖擊（250-500mg/d，連續(xù)1-3天）后序貫口服低劑量激素方案。治療后如患者腎臟和腎外器官損傷指標持續(xù)改善，激素應(yīng)逐漸減量，并在24周時減至5mg/d以下，以減少激素的不良反應(yīng)。激素治療方案01除非存在禁忌，推薦所有狼瘡腎炎患者接受羥氯喹治療，最大劑量不超過5mg·kg^-1·d^-1，同時綜合考慮疾病復(fù)發(fā)和視網(wǎng)膜毒性風險進行個體化用藥。羥氯喹具有免疫調(diào)節(jié)、抗血栓形成等多種作用，可降低疾病活動度，減少腎臟損傷，且不良反應(yīng)較少?？汞懰幍淖饔门c應(yīng)用02激素與羥氯喹聯(lián)合使用可增強治療效果，減少激素的用量和不良反應(yīng)，提高患者的治療依從性。在治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的血糖、血脂、眼底等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。激素與抗瘧藥的聯(lián)合應(yīng)用03激素與抗瘧藥的應(yīng)用嗎替麥考酚酯（MMF）是常用的免疫抑制劑之一，具有免疫抑制作用強、不良反應(yīng)相對較少等優(yōu)點，適用于多種類型的狼瘡腎炎。環(huán)磷酰胺（CYC）是一種經(jīng)典的免疫抑制劑，對增生性狼瘡腎炎有較好的療效，但不良反應(yīng)較多，如骨髓抑制、性腺毒性等，需謹慎使用。常用免疫抑制劑及其特點根據(jù)患者的個體特征、腎臟損傷指標、腎外器官損傷及其嚴重程度、合并癥等因素，進行免疫抑制劑的個體化選擇。例如，對于有生育計劃的患者，應(yīng)避免使用影響生育能力的免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺；對于腎功能不全的患者，需根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。免疫抑制劑的個體化選擇對于病情較重或?qū)嗡幹委煼磻?yīng)不佳的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種或多種免疫抑制劑，以提高治療效果。聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑時，需注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)的疊加，密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能等指標。免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑的選擇與應(yīng)用除了貝利尤單抗外，還有其他一些生物制劑在狼瘡腎炎的治療中顯示出良好的應(yīng)用前景，如利妥昔單抗、阿巴西普等。利妥昔單抗是一種抗CD20單克隆抗體，可選擇性地清除B細胞，對難治性狼瘡腎炎患者有一定的療效，但需進一步的臨床研究驗證其長期療效和安全性。其他生物制劑的應(yīng)用前景生物制劑的使用需嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，治療前應(yīng)進行詳細的評估，排除感染、腫瘤等禁忌情況。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，如感染、過敏反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)和處理。生物制劑的使用注意事項貝利尤單抗是一種抗B淋巴細胞刺激因子（BLyS）單克隆抗體，通過抑制BLyS的作用，減少B細胞的增殖和分化，降低自身抗體的產(chǎn)生。對于活動性Ⅲ/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）狼瘡腎炎患者，可選擇激素聯(lián)合MMF或靜脈注射環(huán)磷酰胺（IV-CYC）和貝利尤單抗作為誘導(dǎo)治療方案。貝利尤單抗的作用機制與應(yīng)用生物制劑的應(yīng)用05特殊類型狼瘡腎炎的治療01誘導(dǎo)治療方案狼瘡足細胞病的誘導(dǎo)治療可考慮單用激素，或激素聯(lián)合MMF或他克莫司（Tac），具體方案需根據(jù)患者的病情嚴重程度和個體特征制定。對于免疫學高度活動的患者，可優(yōu)先選擇激素聯(lián)合MMF作為初始誘導(dǎo)方案，以快速控制病情。03隨訪與監(jiān)測治療后需定期隨訪，每3-6個月進行一次尿常規(guī)、尿蛋白定量、腎功能等檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。對于治療效果不佳或病情反復(fù)的患者，需進一步評估是否存在其他病因或合并癥，調(diào)整治療方案。02維持治療方案維持方案采用低劑量激素聯(lián)合MMF或他克莫司，治療過程中需定期監(jiān)測患者的尿蛋白、腎功能等指標，評估治療效果。對于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，建議聯(lián)合利妥昔單抗等生物制劑，以減少復(fù)發(fā)頻率，提高治療效果。足細胞病的治療治療策略與方法LN伴TMA提示腎臟預(yù)后不良，應(yīng)根據(jù)TMA的病因采用大劑量激素聯(lián)合血漿置換、利妥昔單抗（RTX），或補體抑制劑進行治療。對于由補體異常激活引起的TMA，可使用補體抑制劑，如依庫珠單抗，以抑制補體系統(tǒng)的過度激活，減輕腎臟損傷。治療過程中的監(jiān)測與調(diào)整治療過程中需密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、腎功能、血栓形成傾向等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)患者的治療反應(yīng)和病情變化，及時調(diào)整治療方案，如增加血漿置換頻率、調(diào)整藥物劑量等。預(yù)后評估與長期管理TMA患者預(yù)后較差，需長期隨訪和管理，定期評估腎臟功能和病情變化，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。對于腎功能嚴重受損的患者，需評估腎移植的可能性和時機，為患者提供長期的治療建議。血栓性微血管?。═MA）的治療狼瘡危象的定義與識別狼瘡危象是指SLE活動導(dǎo)致器官功能衰竭或危及生命的疾病狀態(tài)，如急性腎衰竭、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等，需早期識別和緊急處理。臨床表現(xiàn)包括突發(fā)的腎功能急劇下降、大量蛋白尿、血尿，或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如昏迷、癲癇發(fā)作等。治療方案與措施LN伴狼瘡危象時，應(yīng)使用大劑量激素靜脈沖擊聯(lián)合靜脈注射環(huán)磷酰胺（IV-CYC）、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換（PE）/免疫吸附等治療，并加強器官功能支持和積極對癥治療。對于難治性病例，可考慮聯(lián)合利妥昔單抗等生物制劑，以增強治療效果。多學科協(xié)作與緊急處理狼瘡危象的治療需要多學科協(xié)作，包括腎臟科、風濕免疫科、重癥醫(yī)學科等，共同制定和實施治療方案。強調(diào)早期識別和緊急處理的重要性，及時采取有效的治療措施，挽救患者生命，減少器官損傷。狼瘡危象的治療06治療反應(yīng)評估與難治性狼瘡腎炎的管理01對治療反應(yīng)的評估需綜合考慮尿蛋白定量、腎功能、腎臟病理改變、SLE活動性等多項指標，以全面評估治療效果。在啟動誘導(dǎo)治療后每個月對LN患者的治療反應(yīng)進行評估，達到腎臟緩解后根據(jù)患者的個體情況每3-4個月進行一次評估。評估指標與時間窗02完全腎臟緩解（CRR）定義為尿蛋白定量<0.5g/24h，腎功能正常或穩(wěn)定，無腎臟活動性病理改變。部分腎臟緩解（PRR）定義為尿蛋白定量較治療前下降≥50%且<3.5g/24h，腎功能穩(wěn)定或改善，但未達到完全緩解標準。完全緩解與部分緩解的定義03根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案，對于治療反應(yīng)良好的患者，可適當調(diào)整藥物劑量或治療療程；對于治療反應(yīng)不佳的患者，需分析原因，調(diào)整治療方案。治療反應(yīng)評估是優(yōu)化治療方案的重要依據(jù)，通過定期評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，提高治療效果。評估結(jié)果的應(yīng)用治療反應(yīng)評估對難治性LN，可選擇多靶點方案（如MMF聯(lián)合他克莫司）、激素聯(lián)合MMF或他克莫司、CD20單抗等治療方案。對于部分難治性LN患者，還可考慮細胞治療（如CAR-T細胞治療、間充質(zhì)干細胞治療）等新興治療方法。難治性LN的治療策略難治性LN患者的長期管理需更加注重個體化，根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)，不斷調(diào)整治療方案。加強對患者的隨訪和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理治療過程中出現(xiàn)的問題，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。難治性LN的長期管理難治性狼瘡腎炎是指對標準治療方案無反應(yīng)或治療后病情反復(fù)的患者，需及時識別和處理。識別難治性LN需綜合考慮患者的治療反應(yīng)、病理類型、藥物依從性等因素。難治性LN的定義與識別難治性狼瘡腎炎的管理07狼瘡腎炎患者長期管理提高治療依從性的策略加強對患者的健康教育，提高患者對疾病和治療的認知，使患者理解治療的重要性和長期性。優(yōu)化治療方案，盡量減少藥物不良反應(yīng)，提高患者的治療體驗。隨訪與監(jiān)測定期隨訪患者，了解患者的治療依從性情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者在治療過程中遇到的問題。通過電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等多種方式提醒患者按時服藥和復(fù)診，提高患者的治療依從性。影響治療依從性的因素治療方案復(fù)雜、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟負擔、患者對疾病和治療的認知不足等因素均可影響患者的治療依從性。例如，長期使用激素和免疫抑制劑可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肥胖、痤瘡、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，影響患者的治療依從性。治療依從性管理常見并發(fā)癥及其管理策略并發(fā)癥的治療與轉(zhuǎn)歸感染是狼瘡腎炎患者常見的并發(fā)癥之一，需通過感染篩查、疫苗接種、預(yù)防性用藥等措施降低感染風險。骨質(zhì)疏松是長期使用激素的常見不良反應(yīng)，患者應(yīng)補充鈣劑和維生素D，必要時使用雙膦酸鹽等藥物治療。對于已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)及時進行針對性治療，如感染的抗感染治療、骨質(zhì)疏松的藥物治療等。在治療并發(fā)癥的同時，需綜合考慮原發(fā)病的治療，避免因并發(fā)癥的治療而影響原發(fā)病的控制。定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能、骨密度等指標，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期跡象。對于有高危因素的患者，如長期使用免疫抑制劑、激素的患者，應(yīng)加強監(jiān)測和預(yù)防措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防并發(fā)癥管理對育齡期女性狼瘡腎炎患者，在考慮妊娠前應(yīng)進行全面評估，包括腎臟功能、疾病活動度、藥物使用情況等。妊娠前腎臟應(yīng)處于緩解狀態(tài)至少6個月，尿蛋白定量≤0.5g/24h，腎功能正常，且無其他重要臟器損害，方可考慮妊娠。妊娠前評估與準備妊娠期需加強監(jiān)測，每1-2周進行一次產(chǎn)前檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育情況和母體的病情變化。對于妊娠期出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或加重的患者，需及時調(diào)整治療方案，必要時聯(lián)合多學科團隊進行處理。妊娠期監(jiān)測與隨訪妊娠期可使用的免疫抑制藥物包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、他克莫司和環(huán)孢素，需根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量。若無禁忌或不耐受，推薦妊娠期全程服用羥氯喹，以降低疾病活動度和改善妊娠結(jié)局。妊娠期藥物使用與調(diào)整妊娠期管理08狼瘡腎炎相關(guān)慢性腎臟?。↙N-CKD）的管理預(yù)后評估與風險因素根據(jù)患者的腎功能、尿蛋白定量、腎臟病理改變等因素，評估LN-CKD的預(yù)后，識別高?；颊?。高血壓、高蛋白尿、腎小球硬化等是LN-CKD進展的危險因素，需加強管理和干預(yù)。評估指標與方法對LN-CKD患者，需定期評估腎功能、尿蛋白定量、腎臟病理改變等指標，以判斷CKD的分期和進展情況。估算腎小球濾過率（eGFR）是評估腎功能的重要指標，根據(jù)eGFR水平將CKD分為不同的分期。診斷標準與注意事項結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎臟病理檢查結(jié)果，明確LN-CKD的診斷，排除其他可能導(dǎo)致CKD的原因。在診斷過程中，需注意與其他腎臟疾病的鑒別診斷，如糖尿病腎病、高血壓腎病等。LN-CKD的評估與診斷腎臟保護治療推薦使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）等藥物，以延緩CKD進展，保護心腎功能。RAASi類藥物可降低尿蛋白、減輕腎臟損傷，SGLT2i類藥物具有腎臟保護和心血管保護的雙重作用。根據(jù)LN-CKD的病情進展和腎臟病理改變，適時調(diào)整免疫抑制治療方案，避免過度免疫抑制導(dǎo)致的感染風險。對于腎功能不全的患者，需根據(jù)腎功能調(diào)整免疫抑制劑的劑量，減少藥物的不良反應(yīng)。免疫抑制治療的調(diào)整加強對患者血壓、血糖、血脂等指標的管理，控制危險因素，降低CKD進展的風險。鼓勵患者進行生活方式干預(yù)，如低鹽飲食、適量運動等，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。綜合管理措施LN-CKD的治療策略LN-CKD患者需長期隨訪，每3-6個月進行一次全面檢查，包括腎功能、尿蛋白定量、血壓、血糖等指標。隨訪過程中，需關(guān)注患者的病情變化和治療反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。隨訪頻率與內(nèi)容根據(jù)患者的隨訪結(jié)果，適時調(diào)整免疫抑制治療