中國(guó)銀屑病診療指南（2023版）解讀

中國(guó)銀屑病診療指南（2023版）解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.5目錄Catalogue銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制銀屑病的患者管理與共病處理2.1.指南概述與更新要點(diǎn)銀屑病的治療策略4.5.銀屑病的診斷與分型3.指南概述與更新要點(diǎn)01202X銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，全球患病率約為2%，中國(guó)患病率略低，但近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前銀屑病診療存在諸多挑戰(zhàn)，如診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療不規(guī)范、患者依從性差等。銀屑病診療現(xiàn)狀2023版指南在2018版基礎(chǔ)上，對(duì)診斷、治療、患者管理等方面進(jìn)行了全面更新。新增了生物制劑和小分子藥物等新型治療方法，細(xì)化了不同類型和嚴(yán)重程度銀屑病的診療流程。指南更新內(nèi)容注重實(shí)用性和可操作性，結(jié)合最新臨床研究和專家經(jīng)驗(yàn)，提供具體的診療建議和操作規(guī)范。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化的治療方案。指南特點(diǎn)指南制定背景與目的銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制02202X約30%的銀屑病患者有家族史，一級(jí)親屬和二級(jí)親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。當(dāng)父母一方患有銀屑病時(shí)，子女的發(fā)病率約為20%；若父母雙方均患有銀屑病，子女的發(fā)病率則高達(dá)65%。01家族史與遺傳度目前已確認(rèn)的銀屑病易感基因超過80個(gè)，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。膿皰型銀屑病與IL-36基因位點(diǎn)相關(guān)，而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）則與HLA-B27位點(diǎn)相關(guān)。02易感基因研究銀屑病的遺傳傾向顯著，但并不是所有患者的孩子都會(huì)患病，遺傳率在10%-60%之間。遺傳因素在銀屑病的發(fā)病中起重要作用，但并非唯一因素。03遺傳因素的影響遺傳因素點(diǎn)滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)。感染是銀屑病發(fā)病和加重的重要因素之一。感染因素創(chuàng)傷如手術(shù)、燙傷或擦傷可能誘發(fā)同形反應(yīng)，使受損部位發(fā)生銀屑病。創(chuàng)傷是銀屑病發(fā)病的誘因之一，患者應(yīng)注意避免皮膚損傷。創(chuàng)傷因素精神緊張、睡眠障礙、過度勞累等因素也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。精神壓力對(duì)銀屑病的影響不容忽視，患者應(yīng)學(xué)會(huì)緩解壓力。精神壓力因素環(huán)境因素免疫細(xì)胞的作用T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等免疫細(xì)胞通過分泌TNF-α、IL-17、IL-22等細(xì)胞因子，形成炎癥循環(huán)，導(dǎo)致銀屑病的特征性皮損。免疫細(xì)胞在銀屑病的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用。細(xì)胞因子的作用IL-23和Th17細(xì)胞在銀屑病發(fā)病過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-17A與銀屑病的發(fā)病機(jī)制關(guān)系最為密切。免疫異常的影響免疫系統(tǒng)的異常是銀屑病發(fā)病的核心機(jī)制。免疫異常導(dǎo)致皮膚細(xì)胞異常增殖分化，形成特征性的紅斑鱗屑病變。010203免疫因素銀屑病的診斷與分型03202X臨床表現(xiàn)銀屑病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，即觀察皮損的形態(tài)、顏色、分布等特征。典型的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)邊界清晰的紅色斑塊，表面覆蓋銀白色鱗屑，常伴有瘙癢、灼熱或疼痛感。輔助檢查必要時(shí)，可進(jìn)行皮膚活檢、血液檢查等輔助檢查，以進(jìn)一步明確診斷并排除其他疾病。新版指南推薦加強(qiáng)無創(chuàng)性影像學(xué)檢查的應(yīng)用。鑒別診斷銀屑病需與脂溢性皮炎、頭癬、扁平苔蘚等疾病進(jìn)行鑒別，可通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查加以區(qū)分。準(zhǔn)確而及時(shí)的鑒別診斷，對(duì)于選擇正確的治療方案至關(guān)重要。診斷依據(jù)尋常型銀屑病是最常見的類型，占所有銀屑病病例的80%至90%。主要表現(xiàn)為邊界清晰的暗紅色斑塊或浸潤(rùn)性紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。尋常型銀屑病膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）和局限性膿皰型銀屑病。GPP是一種臨床少見但嚴(yán)重的銀屑病類型，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑及無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。膿皰型銀屑病紅皮病型銀屑病是一種較為少見的重癥銀屑病類型，患者全身彌漫性紅斑，伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積可超過90%體表面積?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力等，病程較長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)。紅皮病型銀屑病銀屑病的分型PASI評(píng)分PASI是評(píng)估銀屑病嚴(yán)重程度和治療效果的最常用指標(biāo)，根據(jù)皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤(rùn)程度進(jìn)行打分，分值范圍從0到72分。PASI評(píng)分越高，表示病情越嚴(yán)重。BSA評(píng)估BSA通過估算皮損面積占全身表面積的百分比來評(píng)估病情嚴(yán)重程度，患者單個(gè)手掌及手指屈側(cè)面積定義為1%體表面積。BSA＞10%，特殊部位（頭皮、面部、手掌等）病變或局部治療失敗，滿足以上條件之一，便被判斷為適合系統(tǒng)治療的患者。PGA評(píng)估PGA根據(jù)紅斑、鱗屑和斑塊浸潤(rùn)的整體情況進(jìn)行評(píng)分，從無癥狀（0分）到極重癥（5分）進(jìn)行分類，評(píng)分越高表示病情越重。PGA評(píng)估有助于醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合判斷。銀屑病嚴(yán)重程度分級(jí)銀屑病的治療策略04202X常用外用藥物外用治療是輕度銀屑病的主要治療方法，常用藥物包括維生素D3衍生物、維A酸類藥物、中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等?？ú慈嫉韧庥镁S生素D3衍生物不良反應(yīng)相對(duì)較少，且皮損消退后不易反彈、可長(zhǎng)期應(yīng)用，新版《指南》推薦其作為輕度斑塊狀銀屑病治療首選外用藥物。外用藥物聯(lián)合治療外用藥物聯(lián)合治療有助于提升銀屑病治療療效，可將不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合使用，獲得協(xié)同療效，減少藥物不良反應(yīng)。例如，糖皮質(zhì)激素和維A酸類藥物聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和維生素D3衍生物聯(lián)合等。外用藥物使用方法外用藥物用藥方法包括外涂、封包、濕包療法等。新版《指南》對(duì)卡泊三醇倍他米松軟膏等復(fù)方制劑的使用建議做出更新說明，進(jìn)一步完善了其用法用量。外用治療STEP.01STEP.02STEP.03窄譜中波紫外線（NB-UVB）NB-UVB被推薦用于中度至重度銀屑病患者，研究表明其療效較廣譜中波紫外線（BB-UVB）更為顯著。NB-UVB可單獨(dú)使用，也可與外用藥物聯(lián)合使用，進(jìn)一步提高治療效果。光療聯(lián)合療法光療聯(lián)合療法包括NB-UVB聯(lián)合系統(tǒng)藥物、NB-UVB聯(lián)合外用藥物等。家庭光療在醫(yī)生指導(dǎo)下，由患者在家中自行使用專業(yè)家庭光療產(chǎn)品進(jìn)行治療，常用NB-UVB光療。其他光療方法光療還包括光動(dòng)力療法、脈沖染料激光、強(qiáng)脈沖光、洗浴療法和物候療法等。不同的光療方法適用于不同類型的銀屑病患者，需根據(jù)患者的具體情況選擇。光療傳統(tǒng)藥物中重度銀屑病或外用治療無效的患者，系統(tǒng)治療是主要選擇，常用藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物（如阿維A酸）、托法替布等。傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物治療銀屑病療效顯著，但長(zhǎng)期用藥可能帶來副作用和耐藥性等問題。生物制劑生物制劑是近年來銀屑病治療的重大進(jìn)展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等細(xì)胞因子。阿達(dá)木單抗（抗TNF-α單抗）、司庫奇尤單抗（抗IL-17A單抗）和烏司奴單抗（抗IL-12/23單抗）等生物制劑均已被證明在改善銀屑病皮損和預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有顯著效果。小分子靶向藥物小分子靶向藥物的靶點(diǎn)是細(xì)胞內(nèi)的促炎因子，不對(duì)免疫機(jī)制通路起抑制作用。部分小分子靶向藥物已經(jīng)或接近上市，如PDE4抑制劑（阿普米司特）、JAK1～3抑制劑（托法替布、烏帕替尼）TYK2抑制劑（deucravacitinib）。010203系統(tǒng)治療中醫(yī)治療銀屑病強(qiáng)調(diào)“活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤(rùn)燥”的基本原則，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。例如，對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者，可選用清熱解毒、利濕化濁的中藥方劑；對(duì)于血瘀阻滯證患者，可使用活血化瘀的治療方法。中醫(yī)辨證施治中藥的外用治療可以有效減輕局部癥狀，如炎癥和瘙癢，而內(nèi)服中藥則有助于整體調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。中西醫(yī)結(jié)合治療可發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高療效并減少副作用。中藥的外用與內(nèi)服結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病，既能利用西醫(yī)的快速控制病情的優(yōu)勢(shì)，又能發(fā)揮中醫(yī)在調(diào)理身體、減少復(fù)發(fā)方面的長(zhǎng)處。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的患者管理與共病處理05202X對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力，是提高治療效果的關(guān)鍵步驟?；颊呓逃兄诨颊吒玫乩斫忏y屑病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)后，從而積極配合治療?；颊呓逃闹匾糟y屑病患者中焦慮和抑郁的患病率顯著高于普通人群，這與銀屑病的外觀影響和慢性病程密切相關(guān)。心理支持可以幫助患者緩解心理壓力，增強(qiáng)治療信心，提高生活質(zhì)量。心理支持鼓勵(lì)患者積極尋求醫(yī)生的幫助，進(jìn)行規(guī)范治療，并積極參與患者支持組織，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)，共同戰(zhàn)勝疾病?；颊咧С纸M織為患者提供了一個(gè)交流的平臺(tái)，有助于患者獲得更多的支持和鼓勵(lì)?；颊咧С纸M織患者教育與支持飲食調(diào)整患者應(yīng)注意飲食均衡，避免辛辣刺激食物，適當(dāng)吃水果蔬菜。飲食調(diào)整有助于減輕銀屑病癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)與作息患者應(yīng)保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免過度勞累，適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和規(guī)律的作息有助于提高患者的免疫力，減輕病情。皮膚護(hù)理患者應(yīng)做好皮膚護(hù)理，避免過度搔抓，并及時(shí)處理皮膚感染等。皮膚護(hù)理是銀屑病患者管理的重要組成部分，有助于減少病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。010203生活方式調(diào)整心血管疾病研究顯示，銀屑病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是重度銀屑病患者。銀屑病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心血管健康狀況，尤其是在使用可能影響心血管系統(tǒng)的治療藥物時(shí)，如TNF-α抑制劑。代謝性疾病銀屑病與代謝綜合征、糖尿病和肥胖有密切關(guān)聯(lián)，銀屑病患者的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.69倍。體重指數(shù)（BMI）與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，治療銀屑病的同時(shí)，應(yīng)積極管理代謝性疾病。精神心理疾病精神抑郁可能通過炎癥通路加重銀屑病的病情。對(duì)合并精神心理疾病的銀屑病患者進(jìn)行定期評(píng)估，并在必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)行綜合治療。銀屑病共病管理定期隨訪與評(píng)估患者自我管理慢病管理的重要性銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，停藥后易復(fù)發(fā)，指南建議每一位銀屑病患者接受皮膚科醫(yī)生的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。慢病管理有助于控制病情，減