民間借貸案件要素信息采集表

民間借貸案件要素式起訴狀為了更好地掌握民間借貸糾紛案件的基本情況，妥善化解民間借貸引發(fā)的矛盾糾紛，請您認真閱讀并如實填寫以下要素式訴狀（如無特殊說明，可以不另行提交訴狀）。由于本表的設(shè)計是針對普通民間借貸糾紛案件，其中有些項目可能與您的案件無關(guān)，對于您認為與您案件無關(guān)的項目可以填“無”或不填。當事人的基本情況及送達地址確認（多名被告的，另附紙寫）原告：原告送達地址：聯(lián)系電話：被告一：被告一送達地址：聯(lián)系電話：被告二：被告二送達地址：聯(lián)系電話：告知事項根據(jù)最高人民法院《關(guān)于以法院專遞方式郵寄送達民事訴訟文書的若干規(guī)定》第一條、第三條、第四條、第五條和第十一條的規(guī)定：一、當事人拒絕提供自己的送達地址的，自然人依其戶籍登記中的住所地或者經(jīng)常居住地為送達的地址；法人或者其他組織以其工商登記或者其他依法登記、備案的住所地為送達地址。二、因受送達人自己提供或者確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知人民法院、受送達人本人或者受送達人指定的代收人拒絕簽收，導致訴訟文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。一、借款背景1.原、被告之間的關(guān)系：□親戚□朋友□其他2.借款人的借款用途：□生活消費□生產(chǎn)經(jīng)營□償還債務(wù)□其他3.原告從事的職業(yè)、收入情況：4.被告從事的職業(yè)、收入情況：5.出借人的資金來源：□個人儲蓄□貸款□借款二、借款情況6.出借款項交付的金額、時間、地點、方式（如有多筆分次出借，請分別書寫）：7.有無簽訂借款合同：有□無□8.借款人是否出具借條或收條：有□無□9.雙方對還款期限如何約定：10.雙方對借款利息如何約定（包括借期內(nèi)利息及逾期利息）：11.有無預扣利息：有□無□預扣利息具體金額：12.是否屬于借款人的夫妻共同債務(wù)：是□否□13.違約責任如何約定：三、還款情況14.借款人已經(jīng)償還的本金數(shù)額、時間、方式：借款人已經(jīng)償還的利息數(shù)額、時間、方式：16.出借人是否曾向借款人主張權(quán)利以及主張權(quán)利的時間、方式：17.合同中有無約定被告送達地址：有□無□約定地址為：18.借款人是否下落不明：是□否□借款人何時開始無法聯(lián)系：四、擔保情況19.借款是否存在擔保：有□無□20.擔保類型：抵押□質(zhì)押□保證□抵押是否辦理抵押登記：是□否□保證人承擔的保證責任方式：連帶保證責任□一般保證責任□沒有約定或約定不明確□21.擔保期限：沒有約定□約定□22．出借人是否在保證期間內(nèi)主張過權(quán)利：是□否□五、其他23.本案借貸事實是否涉及刑事案件：是□否□24.本案借款是否系其他債務(wù)轉(zhuǎn)化形成：是□否□具體債務(wù)情況：25.本案借款是否經(jīng)過結(jié)算：是□否□是否重新出具借條：是□否□26.其他需要說明的問題：我已經(jīng)閱讀上述信息采集表并慎重填寫，不存在虛假訴訟，保證以上信息內(nèi)容真實、準確，否則愿意承擔一切法律后果！六、原告具體的訴訟請求：。我提交如下證據(jù)證明自己的主張（多項證據(jù)的請另行提供證據(jù)目錄）：證據(jù)1.證據(jù)2.