整形診所病歷管理制度

整形診所病歷管理制度一、總則1.目的本病歷管理制度旨在規(guī)范整形診所病歷的書寫、保管、使用等流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療服務(wù)提供可靠依據(jù)，保障患者權(quán)益，同時(shí)滿足醫(yī)療質(zhì)量管理、法律糾紛處理及科研教學(xué)等工作的需要。2.適用范圍本制度適用于本整形診所全體醫(yī)護(hù)人員及其他涉及病歷管理相關(guān)工作的人員。3.基本原則真實(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果等信息，不得偽造、篡改。完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過、各項(xiàng)檢查報(bào)告、醫(yī)囑等完整內(nèi)容，不得遺漏重要信息。準(zhǔn)確性原則：病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，診斷明確，治療措施得當(dāng)。及時(shí)性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、審核及歸檔等工作，確保醫(yī)療信息的及時(shí)傳遞。保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，病歷資料未經(jīng)患者同意不得泄露給無關(guān)人員。二、病歷書寫規(guī)范1.書寫要求字跡清晰：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。內(nèi)容完整：病歷應(yīng)包含封面、首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等完整內(nèi)容，各部分應(yīng)填寫齊全，不得有空項(xiàng)。表述準(zhǔn)確：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞匯。對(duì)疾病的診斷、治療措施等應(yīng)準(zhǔn)確描述，不得隨意夸大或縮小病情。簽名規(guī)范：病歷書寫完成后，醫(yī)師應(yīng)在相應(yīng)位置簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.病歷格式封面：應(yīng)包含診所名稱、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。首頁：按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的格式填寫，包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、治療經(jīng)過、手術(shù)記錄、麻醉記錄等內(nèi)容。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。疑難病例討論記錄：對(duì)于疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。檢查檢驗(yàn)報(bào)告：各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼或整理在病歷中，并注明檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、日期、結(jié)果等信息。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的人員出具，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章。醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括患者基本信息、病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。三、病歷審核與修改1.審核流程科室內(nèi)部審核：醫(yī)師書寫完成病歷后，應(yīng)先由本科室上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，包括內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面，對(duì)存在的問題及時(shí)提出修改意見。質(zhì)量控制部門審核：科室審核通過后的病歷，應(yīng)提交至診所質(zhì)量控制部門進(jìn)行再次審核。質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，按照病歷書寫規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，對(duì)不符合要求的病歷提出整改意見，并跟蹤整改情況。2.修改要求修改原則：病歷修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。修改內(nèi)容應(yīng)使用紅色墨水書寫，修改處應(yīng)加蓋修改人印章或簽名。修改范圍：對(duì)于病歷中的錯(cuò)別字、筆誤、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等一般性問題，可直接進(jìn)行修改。對(duì)于涉及診斷、治療措施等重要內(nèi)容的修改，應(yīng)詳細(xì)說明修改原因，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核同意。修改權(quán)限：實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，修改時(shí)應(yīng)由帶教醫(yī)師或指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行審核并簽名。進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，修改時(shí)應(yīng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行審核并簽名。四、病歷保管1.保管部門整形診所設(shè)立專門的病歷檔案室，負(fù)責(zé)病歷的集中保管。病歷檔案室應(yīng)配備必要的設(shè)施設(shè)備，如檔案柜、防火防潮防蟲設(shè)備等，確保病歷資料的安全存放。2.保管期限門診病歷：保存期限不得少于15年。住院病歷：保存期限不得少于30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷：在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保管。3.保管方式紙質(zhì)病歷：按照年份、科室、患者姓名等順序進(jìn)行分類整理，裝入檔案袋或檔案盒，并在檔案袋或檔案盒上標(biāo)注相關(guān)信息，存放在病歷檔案室的檔案柜中。電子病歷：定期進(jìn)行備份，存儲(chǔ)在安全的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并建立電子病歷索引系統(tǒng)，便于查詢和管理。同時(shí)，應(yīng)制定電子病歷數(shù)據(jù)安全管理制度，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或泄露。五、病歷借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定內(nèi)部借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容，經(jīng)科室主任審核同意后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過7個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。外部借閱：外單位因特殊原因需要借閱本診所病歷的，應(yīng)持單位介紹信、有效身份證件等相關(guān)證明材料，經(jīng)診所醫(yī)務(wù)科審核同意后，報(bào)診所主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可辦理借閱手續(xù)。外部借閱病歷的期限一般不得超過15個(gè)工作日，借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制病歷內(nèi)容。2.復(fù)印規(guī)定患者復(fù)?。夯颊弑救嘶蚱浯砣恕⑺劳龌颊叻ǘɡ^承人或其代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，提交有效身份證件等相關(guān)證明材料。病歷檔案室應(yīng)在接到申請(qǐng)后及時(shí)為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并加蓋診所病歷復(fù)印專用章。復(fù)印內(nèi)容包括門診病歷、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。司法機(jī)關(guān)復(fù)?。核痉C(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷的，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。病歷檔案室應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，為司法機(jī)關(guān)提供必要的協(xié)助。六、病歷封存與啟封1.封存條件當(dāng)患者或其代理人與診所發(fā)生醫(yī)療糾紛，需要封存病歷時(shí)，診所應(yīng)及時(shí)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行封存。封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。2.封存流程提出申請(qǐng)：患者或其代理人向診所提出病歷封存申請(qǐng)，填寫病歷封存申請(qǐng)表，注明申請(qǐng)封存的病歷內(nèi)容、封存期限等信息。準(zhǔn)備材料：診所醫(yī)務(wù)科或相關(guān)部門根據(jù)申請(qǐng)，準(zhǔn)備需要封存的病歷資料，包括紙質(zhì)病歷、電子病歷備份等。現(xiàn)場封存：醫(yī)患雙方共同在場，對(duì)病歷資料進(jìn)行核對(duì)無誤后，將病歷資料裝入專用的病歷封存袋中，密封后雙方在封存袋封口處簽字，并注明封存日期、病歷內(nèi)容等信息。封存袋應(yīng)加蓋診所公章。3.啟封規(guī)定啟封條件：病歷封存后，在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)或按照相關(guān)法律法規(guī)的要求需要啟封病歷時(shí)，方可啟封。啟封流程：啟封病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，對(duì)封存病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)封存病歷的完整性和真實(shí)性。啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照病歷保管規(guī)定進(jìn)行保管。七、病歷質(zhì)量考核1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行量化考核?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)指標(biāo)的具體要求和評(píng)分細(xì)則，確?？己私Y(jié)果客觀公正。2.考核方式定期考核：診所質(zhì)量控制部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查考核，每月至少抽查一定數(shù)量的病歷，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。不定期抽查：質(zhì)量控制部門可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不定期的病歷質(zhì)量抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行記錄和反饋。專項(xiàng)考核：針對(duì)病歷書寫中存在的突出問題或重點(diǎn)環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)考核，如手術(shù)病歷質(zhì)量考核、疑難病例討論記錄考核等。3.考核結(jié)果應(yīng)用與績效掛鉤：將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)師的績效獎(jiǎng)金、職稱晉升等掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病