江西省病歷管理制度

江西省病歷管理制度總則目的為加強病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，結(jié)合我省實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于江西省行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）的病歷管理工作?；驹瓌t1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實原則：病歷應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療過程。3.及時有效原則：病歷書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應(yīng)及時進(jìn)行，確保醫(yī)療信息的有效傳遞和利用。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷信息的安全，防止泄露。病歷的書寫與管理病歷書寫基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由患者或其代理人填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷書寫要求1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。病歷的審核與修改1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷審核制度，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.科室主任或上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期對本科室醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和分析評估，對存在的問題提出改進(jìn)措施，并督促落實。4.病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯誤需要修改的，應(yīng)當(dāng)按照本制度關(guān)于病歷書寫基本要求中的規(guī)定進(jìn)行修改。病歷的保存與借閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷資料，防止病歷丟失、損毀、篡改。2.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱制度，因科研、教學(xué)等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門同意后，辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷復(fù)印、復(fù)制制度，患者或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等因需要查閱、復(fù)印、復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受理申請后，及時提供病歷復(fù)印、復(fù)制服務(wù)。病歷的質(zhì)量控制與考核病歷質(zhì)量控制組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量控制管理委員會，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)理部主任等組成。2.病歷質(zhì)量控制管理委員會負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，組織病歷質(zhì)量檢查和評估，對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個人提出整改意見，并督促落實。病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合本制度規(guī)定的基本要求，包括格式規(guī)范、內(nèi)容完整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確等。2.病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整地反映患者的診療過程，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確，各項記錄應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。4.病歷中的診斷、治療措施應(yīng)當(dāng)合理、有效，符合臨床診療規(guī)范。5.病歷中的醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范，執(zhí)行情況應(yīng)當(dāng)及時記錄。6.病歷中的輔助檢查報告單應(yīng)當(dāng)齊全、規(guī)范，檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時回報并記錄在病歷中。病歷質(zhì)量考核方法1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，檢查方式包括自查、互查、抽查等。2.病歷質(zhì)量考核應(yīng)當(dāng)采用百分制評分方法，根據(jù)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對每份病歷進(jìn)行評分。3.病歷質(zhì)量考核結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核的重要內(nèi)容，與科室和個人的績效掛鉤。病歷質(zhì)量問題的處理1.對于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時反饋給相關(guān)科室和個人，并提出整改意見。2.相關(guān)科室和個人應(yīng)當(dāng)針對病歷質(zhì)量問題進(jìn)行分析原因，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。3.對于病歷質(zhì)量問題嚴(yán)重的科室和個人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括批評教育、扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等。病歷的信息化管理病歷信息化建設(shè)要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷信息化建設(shè)，建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化書寫、審核、存儲、檢索、統(tǒng)計分析等功能。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備數(shù)據(jù)安全、保密、備份等功能。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)的安全可靠。電子病歷的書寫與管理1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本制度規(guī)定的病歷書寫基本要求，在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行病歷書寫。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備完善的審核功能，對醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行實時審核，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒醫(yī)師修改。3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對病歷的修改情況進(jìn)行記錄，包括修改時間、修改人員等。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷備份制度，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。電子病歷的應(yīng)用與共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用電子病歷系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和協(xié)同。2.醫(yī)師可以通過電子病歷系統(tǒng)查閱患者的既往病歷資料，了解患者的診療情況，為診斷和治療提供參考。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以通過電子病歷共享平臺，實現(xiàn)電子病歷的共享和交換，方便患者就醫(yī)。病歷的法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本制度規(guī)定，加強病歷管理，確保病歷質(zhì)量和安全。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范和管理制度，客觀、真實、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反本制度規(guī)定，導(dǎo)致病歷資料不真實、不完整、不準(zhǔn)確，或者泄露患者隱私的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?；颊呒跋嚓P(guān)人員的責(zé)任1.患者或其代理人應(yīng)當(dāng)如實提供患