年度職工醫(yī)保繳費(fèi)工資申報(bào)表

基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表□新參保登記□暫停登記□注銷登記□拆分合并分立單位名稱現(xiàn)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼原統(tǒng)一社會(huì)信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話證件類型及號(hào)碼開戶銀行戶名銀行賬號(hào)單位經(jīng)辦人員姓名所在部門手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系電話參保險(xiǎn)種□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□生育保險(xiǎn)□職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助□其他（）參保日期參保地區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體填報(bào)以下信息經(jīng)費(fèi)來源主管部門最新核編人數(shù)（含紀(jì)檢、軍轉(zhuǎn)）退休人數(shù)機(jī)關(guān)在編人數(shù)公務(wù)員人數(shù)后勤服務(wù)人數(shù)參公在編人數(shù)事業(yè)在編人數(shù)單位聲明本單位依法申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記，承諾填報(bào)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，請(qǐng)予辦理。單位（蓋章）年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見□經(jīng)審核，申報(bào)單位不符合參保登記辦理?xiàng)l件。經(jīng)審核，同意申報(bào)單位辦理以下社會(huì)保險(xiǎn)登記：□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□生育保險(xiǎn)□職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助□其他（）經(jīng)辦工作人員簽字：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表單位名稱（蓋章）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/單位編碼：□靈活就業(yè)人員序號(hào)姓名證件類型證件號(hào)碼申報(bào)工資（元/月）險(xiǎn)種變更類別增減時(shí)間手機(jī)號(hào)碼簽名備注基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)增加中斷終止恢復(fù)在職轉(zhuǎn)退休統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移12345678注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/單位編碼?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記表統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/單位編碼：填表日期：原登記事項(xiàng)變更事項(xiàng)單位名稱單位名稱住所（地址）住所（地址）單位類型單位類型法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名證件號(hào)碼證件號(hào)碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話繳費(fèi)單位經(jīng)辦人員姓名繳費(fèi)單位經(jīng)辦人員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話開戶銀行開戶名開戶銀行開戶名賬號(hào)賬號(hào)開戶行開戶行其他備注經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦工作人員:（受理單位蓋章）年月日支取人簽字：年月日參保人員基本情況姓名證件類型及號(hào)碼支取原因□死亡□出國（境）定居□主動(dòng)放棄□其他：工作單位賬戶號(hào)碼開戶行領(lǐng)取人（繼承人、代表人）基本情況姓名與參保人關(guān)系證件類型及號(hào)碼聯(lián)系電話常住地址工作單位賬戶號(hào)碼開戶行經(jīng)協(xié)商，由代表全部繼承人辦理支取業(yè)務(wù)，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生的法律糾紛由代表人自行負(fù)責(zé)。簽字：年月日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名證件類型及號(hào)碼聯(lián)系電話備注注：1．因“死亡”原因辦理支取的，領(lǐng)取人（繼承人、代表人）應(yīng)填寫“參保人員基本情況、領(lǐng)取人（繼承人、代表人）基本情況”內(nèi)的信息。2．因“出國（境）定居、主動(dòng)放棄”等原因申請(qǐng)支取，由參保人本人辦理的，填寫“參保人基本情況”內(nèi)的信息；委托其他人辦理的，填寫“參保人員基本情況、被委托人基本情況”內(nèi)的信息。3．“支取人”是指到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理支取業(yè)務(wù)申請(qǐng)的人，即參保人、領(lǐng)取人（繼承人、代表人）、或被委托人。單獨(dú)支付藥品用藥申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年 月日姓名性別年齡身份證號(hào)參保屬地市區(qū)（縣、市）參保類別□職工醫(yī)?！趺癖?□其他家庭住址聯(lián)系電話雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙通道定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)人（患者本人）簽字以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫疾病診斷申請(qǐng)使用單獨(dú)支付藥品名稱申請(qǐng)依據(jù)：雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見□是 □否復(fù)查評(píng)估周期：下一次復(fù)查評(píng)估日期：年月日責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章：年 月 日注：1、本表一式三份，申請(qǐng)人、雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各持一份，妥善保存?zhèn)溆谩?、單獨(dú)支付藥品用藥資格備案需提供的材料：申請(qǐng)表、相關(guān)病歷資料或檢查資料、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡。年度職工醫(yī)保繳費(fèi)工資申報(bào)表序號(hào)單位編號(hào)單位名稱個(gè)人編號(hào)證件號(hào)碼姓名年度上年月平均工資（元）手機(jī)號(hào)碼（職工本人）1以上一行為填寫示例，請(qǐng)從下一行開始按示例填寫1合計(jì)：人注：以上事項(xiàng)填寫真