臨床老年肺炎定義、流行病學、診斷、治療及預防要點VIP

臨床老年肺炎定義、流行病學、診斷、治療及預防要點定義與流行病學老年群體（elderlygroup）罹患的肺炎即為老年肺炎。本共識的老年定義為

60周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超高齡老年人。老年肺炎的病死率與并發(fā)癥和疾病嚴重程度相關。老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我國東北、華東省份為高發(fā)地區(qū)；秋冬季為發(fā)病高峰季節(jié)（每年10～12月及次年1～3月）。老年肺炎的病原學特征需要關注不同患者來源的分布特征及耐藥性，總體來說，革蘭陰性菌的比例遠高于革蘭陽性菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，也可見病毒、非典型病原體和真菌，以及多種病原體的混合感染。導致老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則以革蘭陰性菌為主?；A疾病越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關注軍團菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關注肺炎支原體感染。老年肺炎的發(fā)病機制涉及基礎疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。長期臥床、吞咽障礙、意識障礙等導致誤吸是老年人群肺炎發(fā)生的重要原因。診斷老年肺炎的危險因素有哪些？年齡、與年齡增長相關的全身因素（機體狀態(tài)低下、基礎疾病、合并用藥等）、局部因素（吞咽障礙、誤吸等）是老年肺炎發(fā)生的主要危險因素，年齡越大，風險越高。老年肺炎有哪些臨床特點？老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；多以乏力、納差、意識障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經系統(tǒng)等基礎疾病時病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關實驗室指標缺乏典型特征性改變。1.臨床表現(xiàn)特殊性：①起病隱匿，臨床癥狀不典型：除呼吸道癥狀外，多合并有非呼吸系統(tǒng)癥狀或表現(xiàn)為基礎疾病加重，如消化系統(tǒng)癥狀（納差、惡心、嘔吐、腹瀉等），神經系統(tǒng)癥狀（乏力、譫妄、意識障礙等），并可作為首發(fā)癥狀。②病情發(fā)展迅速：患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，并發(fā)癥多，可伴有胸膜炎、膿胸、心包炎等。③易出現(xiàn)后遺癥：疾病后期可發(fā)生病灶部位肺纖維化或鈣化，導致肺功能水平進一步下降。2.實驗室檢查的特殊性：肺炎相關指標有可能不出現(xiàn)特征性異常，外周血白細胞和中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）升高可能不明顯，或僅有輕度改變，且與病情的嚴重程度并非正相關。3.基礎疾病和用藥的影響：老年肺炎患者合并基礎疾病的比例高達40.0%～90.0%，包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、神經精神疾病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤和慢性肝病。這些基礎疾病顯著增加老年人罹患CAP、因CAP住院、入住ICU和病死風險。不同影像學及病原學檢測方法在老年肺炎診斷中的應用價值對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應盡量早期行胸部CT檢查。若常規(guī)檢測方法不能明確病原體且經驗性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復雜感染、免疫功能低下時，應積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學檢測同時行分子生物學檢測「聚合酶鏈反應（PCR）、宏基因組二代測序（mNGS）、靶向二代測序（tNGS）」等。老年肺炎以支氣管肺炎和不典型肺炎多見。吸入性肺炎往往呈現(xiàn)重力依賴的肺段實質浸潤性陰影，即「下葉優(yōu)勢」和「后方優(yōu)勢」。老年肺炎影像學表現(xiàn)復雜多樣，消散過程各異，CT也存在誤診的概率，如在脫水、肺炎早期、白細胞減少的患者影像學表現(xiàn)往往相對病情較輕，改變常滯后于臨床表現(xiàn)，評估時須結合臨床進行鑒別診斷。治療基于老年肺炎獨特的病理生理特征，盡早啟動經驗性抗感染治療，根據(jù)肺炎的類型和嚴重程度，結合器官功能狀態(tài)和藥物的不良反應選擇恰當?shù)目垢腥舅幬?。老年肺炎抗感染治療原則應根據(jù)肺炎類型、嚴重程度和耐藥風險及時啟動老年肺炎恰當?shù)慕涷炐钥垢腥局委煛３跏贾委?8～72h后應及時判斷療效，及時根據(jù)病原學檢測結果進行目標治療，調整和優(yōu)化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險因素、痰液引流、改善氧合、維持內環(huán)境穩(wěn)定、保護臟器功能、霧化治療、營養(yǎng)支持治療和康復治療等。根據(jù)老年人藥動學和藥效學（PK/PD）特點指導抗菌藥物應用？應根據(jù)老年人獨特生理特征包括機體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對藥物劑量的影響，結合抗菌藥物PK/PD特點和治療藥物監(jiān)測（TDM）手段指導個體化精準用藥方案，以保證療效和降低細菌耐藥性產生概率，減少毒性反應發(fā)生率。老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導致抗菌藥物PK特性的改變，從而影響給藥方案。老年肺炎應該如何進行經驗性抗感染治療？肺炎診斷一旦成立，應盡早啟動經驗性抗感染治療。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測結果，可行經驗性抗流感病毒治療。覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時應充分評估并覆蓋可能的病原體，并根據(jù)耐藥風險進行個體化分層治療，依據(jù)PK/PD優(yōu)化抗感染方案，關注藥物不良反應。首劑抗感染藥物應在肺炎診斷后4～6h內盡早使用，經驗性治療48～72h內動態(tài)評估病情變化，根據(jù)治療反應與病原學結果，及時調整為目標治療或降階梯治療。治療老年重癥肺炎注意事項老年重癥肺炎易發(fā)生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性腎損傷（AKI）等多器官功能障礙，常常需要機械通氣、血流動力學監(jiān)測和抗休克、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等進行器官功能支持和治療。老年肺炎如何進行療效判斷？初始治療無反應/失敗的原因與對策？無合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3～7d臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長的時間。因此應在初始治療48～72h后對病情進行評估。滿足以下6個指標可認定為病情穩(wěn)定，初始治療有效：（1）神志改善；（2）體溫≤37.8℃;（3）心率≤100次/min；（4）呼吸頻率≤24次/min；（5）收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）吸空氣條件下，氧飽和度≥90%或者動脈氧分壓≥60mmHg。老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：（1）進展性肺炎；（2）對初始治療無反應肺炎。老年肺炎氣道分泌物管理特點老年肺炎患者治療中應在綜合評估病情的基礎上選擇適當措施促進痰液引流和氣道廓清，如定時翻身、拍背、變換體位、機械排痰等方式，使用前應注意評估患者的咳嗽能力，防止窒息。老年肺炎治療中是否應使用糖皮質激素？建議謹慎使用糖皮質激素，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學不穩(wěn)定確需使用時，應個體化給藥并密切監(jiān)測不良反應，合理使用糖皮質激素可減輕炎癥反應、減少ARDS發(fā)生率、縮短病程及住院時間、降低死亡風險，避免大劑量長療程使用糖皮質激素。糖皮質激素種類優(yōu)選甲潑尼龍或氫化可的松，推薦甲潑尼龍（0.5mg/kg，1次/12h，5d），根據(jù)臨床反應（如可停用血管活性藥物）而逐漸減量至停藥。老年肺炎如何進行液體管理和營養(yǎng)支持？老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患者。合并心血管疾病的患者應警惕過多過快補液導致急性心功能不全。需要住院以及住ICU的老年肺炎患者應在24～48h內制定營養(yǎng)支持方案并加以實施，營養(yǎng)支持的實施途徑首選經腸內營養(yǎng)，危重患者應在充足的容量復蘇和組織灌注后再開始腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)開始時應以較低的速度（10～20ml/h）啟動，對于已接受腸內營養(yǎng)但遠不能長期滿足營養(yǎng)需求的重癥患者，在治療第1周后可給予腸外營養(yǎng)補充；而當腸內營養(yǎng)可滿足60%以上的目標需求量時，可考慮終止腸外營養(yǎng)。預防老年肺炎的預防至關重要，如防止誤吸、疫苗接種、改變生活質量、強化基礎疾病控制，都有可能明顯降低老年肺炎的發(fā)生。如何預防老年人誤吸引起的肺炎應評估老年人的吞咽能力，有障礙者應行吞咽康復治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物質地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護理、減停有增加吸入性肺炎（AP）發(fā)生風險的藥物。應盡量減少糖皮質激素、質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的應用，謹慎使用抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿劑和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，這些導致口干的藥物可能通過損害老年人口腔內移動食物的能力來干擾吞咽。疫苗接種對預防老年肺炎有用嗎？推薦老年人每年接種流感病毒疫苗；接種23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）或13價肺炎鏈球菌結合疫苗（PCV13）；遵循國家疫情防控指導方針接種新型冠狀病毒疫苗。老年人預防肺炎需要注意哪些生活習慣？老年人應堅持戒煙、減少飲酒，進行適度的體育鍛煉；定期進行牙科檢查，保持良好的營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習慣，盡量避免與罹患急性病毒性呼吸道感染兒童的密切接觸。超高齡老年人肺炎預防有哪些特點