第二十四章 抗心絞痛藥1課件

第二十七章

抗心絞痛藥

第二十四章抗心絞痛藥1第一節(jié)概述心絞痛的含義心絞痛的臨床表現(xiàn)心絞痛的類型心絞痛的病理生理機(jī)制決定心肌耗氧及供氧的因素治療心絞痛的原則藥物分類第二十四章抗心絞痛藥1一、心絞痛含義心絞痛（anginapectoris）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，由心肌急劇的，暫時(shí)性缺血和缺氧所引起。第二十四章抗心絞痛藥1二、臨床表現(xiàn)：病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)10~15min，休息或用藥物治療后?？删徑狻５诙恼驴剐慕g痛藥1三、心絞痛分型

1．勞累性心絞痛

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成特點(diǎn)：勞累、情緒激動(dòng)等可誘發(fā)。硝酸甘油可緩解。包括：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型、惡化型心絞痛2．自發(fā)性心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血形成,不全堵塞性血栓伴有發(fā)作性冠狀動(dòng)脈痙攣特點(diǎn)：多發(fā)生于安靜狀態(tài)，癥狀重、時(shí)間長(zhǎng)。硝酸甘油不易緩解。包括：臥位型、變異型、中間綜合征和梗死后心絞痛3．混合性心絞痛

特點(diǎn)：心肌需氧量增加或不增加都可能發(fā)生

臨床常將初發(fā)型惡化型自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛

第二十四章抗心絞痛藥1主要病變：冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變。冠狀動(dòng)脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。四、病理表現(xiàn)第二十四章抗心絞痛藥1病因及病理機(jī)制

心絞痛冠脈痙攣心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脈狹窄無(wú)氧代謝產(chǎn)物：乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心室肌張力增加冠脈粥樣硬化或血栓心肌收縮力增加心率加快第二十四章抗心絞痛藥1心絞痛的病理生理機(jī)制冠脈血流量動(dòng)、靜脈氧分壓差心肌供氧心率、心室壁張力（心室內(nèi)壓與容積）、收縮力心肌耗氧血氧供需失衡第二十四章抗心絞痛藥1五、決定耗氧及供氧的因素1、決定耗氧的因素心室壁張力（心室內(nèi)壓與容積）心肌收縮力心率2、決定供氧的因素冠狀動(dòng)脈阻力灌流壓側(cè)枝循環(huán)心室舒張時(shí)間第二十四章抗心絞痛藥1如何解決？1.舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，則冠脈供血增加。2.舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；3.舒張動(dòng)脈，外周阻力降低，血壓降低，后負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；4.心率減少，每分射血時(shí)間減少及心肌收縮力降低，心肌氧需求減少。第二十四章抗心絞痛藥1

六、藥物治療原則擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善側(cè)枝循環(huán)降低室壁張力減弱心肌收縮力減慢心率

七、藥物分類硝酸酯類及亞硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗藥其他增加供氧減少耗氧供需平衡第二十四章抗心絞痛藥1第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）功能基團(tuán)：-O-NO2

【體內(nèi)過(guò)程】給藥：口服時(shí)“首過(guò)效應(yīng)”明顯（生物利用度為8%）舌下含化可避免“首過(guò)效應(yīng)”的影響（生物利用度為80%）。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長(zhǎng)的有效濃度。消除：硝酸甘油在肝內(nèi)經(jīng)有機(jī)硝酸酯還原酶作用，生成易水溶的二硝酸或單硝酸鹽，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎排出。【藥理作用】

基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌作用明顯

第二十四章抗心絞痛藥1抗心絞痛藥理作用的機(jī)制

降低心肌耗氧量擴(kuò)張容量血管而降低前負(fù)荷、縮小心室容積；擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，降低動(dòng)脈壓。（注意：擴(kuò)張小動(dòng)脈，使動(dòng)脈壓降低，可反射興奮交感神經(jīng)，心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，使耗氧量增加）舒張冠狀血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的血流量降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性降低心室壁張力；降低心室內(nèi)壓力。保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷NO→PGI2、CGRP↑心外膜向心內(nèi)膜有效灌注壓↑第二十四章抗心絞痛藥1抗心絞痛作用機(jī)制降低心肌耗氧，改善心肌血液供應(yīng)。防治心絞痛硝酸甘油靜脈擴(kuò)張冠脈血流重新分配血管心肌供血↑冠脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放動(dòng)脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張回心血量↓外周阻力↓冠脈阻力↓前負(fù)荷↓心室容積↓后負(fù)荷↓動(dòng)脈壓↓耗氧↓第二十四章抗心絞痛藥1主動(dòng)脈BA缺血區(qū)非缺血區(qū)主動(dòng)脈BA缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后心肌局部缺血第二十四章抗心絞痛藥1促進(jìn)側(cè)支循環(huán)增加缺血區(qū)的血流量擴(kuò)張較大的輸送血管及側(cè)支血管，對(duì)阻力血管作用弱；阻力血管的阻力大小取決于心肌耗氧量，耗氧量增加時(shí)，阻力降低。否則相反。但是缺血區(qū)的阻力血管對(duì)此調(diào)節(jié)不敏感，仍處于代償性擴(kuò)張狀態(tài)。第二十四章抗心絞痛藥1硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制Ca2+MLCK-MLCKPSMC舒張prodrug抑制血小板聚集和粘附NOcGMP依賴的PKSMCorEC中鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物第二十四章抗心絞痛藥1

硝酸甘油擴(kuò)張血管的機(jī)制

硝酸酯類藥物能在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生NO，通過(guò)NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子而起作用。也有人認(rèn)為，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜內(nèi)（—SH）結(jié)合，形成NO產(chǎn)生作用。第二十四章抗心絞痛藥1[臨床應(yīng)用]各型心絞痛急性心梗：減少耗氧量、縮小梗塞面積心衰急性呼吸衰竭第二十四章抗心絞痛藥1不良反應(yīng)血管舒張所繼發(fā)：治療量：短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅；搏動(dòng)性頭痛；眼內(nèi)壓升高大劑量：體位性低血壓及暈厥劑量過(guò)大：加重心絞痛發(fā)作超劑量：高鐵血紅蛋白癥

耐受性連續(xù)用藥：耐受，①巰基耗竭

②血管擴(kuò)張→血管內(nèi)壓力↓

→交感神經(jīng)↑→NA釋放↑、RAS激活存在交叉耐受第二十四章抗心絞痛藥1

硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate消心痛）起效慢15～30min維持時(shí)間長(zhǎng)２～４h心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療

單硝酸異山梨酯作用及應(yīng)用與硝酸異山梨酯相似第二十四章抗心絞痛藥1第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥

【抗心絞痛作用】1.降低心肌耗氧量抑制心臟，心率↓,心肌收縮力↓（注意：抑制心肌收縮而增大心室容積，延長(zhǎng)射血時(shí)間，相對(duì)增加心肌耗氧量)2.改善心肌缺血區(qū)供血

①心率↓→心舒張期↑②心肌耗氧↓→非缺血區(qū)阻力↑→缺血區(qū)血流↑3.改善心肌代謝

①促進(jìn)組織中氧與血紅蛋白分離→心肌組織供氧↑②改善心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，減少耗氧。第二十四章抗心絞痛藥1【臨床應(yīng)用】主要用于穩(wěn)定型心絞痛治療對(duì)兼患高血壓或心律失常者更適用心肌梗塞：縮小梗塞范圍因抑制心肌收縮力，慎用注意：與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛不宜用

由于阻斷冠狀血管β2受體，α受體占優(yōu)勢(shì)，引起冠狀血管收縮+硝酸酯類：協(xié)同作用硝酸酯類：反射性心率加快β受體阻斷藥：增大心室容積，延長(zhǎng)射血時(shí)間

+維拉帕米：嚴(yán)重的心臟抑制第二十四章抗心絞痛藥1抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用⑴能減少各自的應(yīng)用劑量⑵互相取長(zhǎng)補(bǔ)短

①能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過(guò)擴(kuò)張外周血管減少回心血量能縮小普萘洛爾所引起的心室容積擴(kuò)大；普萘洛爾通過(guò)

受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。②能提高抗心絞痛的療效，如兩藥都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力。硝酸甘油與普萘洛爾第二十四章抗心絞痛藥1

【β受體阻斷藥與硝酸酯類合用】

產(chǎn)生協(xié)同治療作用

不良反應(yīng)減輕

冠狀A(yù)心率心肌收縮力室壁肌張力

硝酸甘油解除痙攣加快增強(qiáng)降低

β受體阻滯劑張力升高減慢減弱升高

減少劑量第二十四章抗心絞痛藥1第四節(jié)鈣拮抗藥常用藥：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明【抗心絞痛作用及機(jī)制】1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷2.舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管；增加側(cè)枝循環(huán)3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：細(xì)胞壞死與細(xì)胞內(nèi)Ca2+

過(guò)量有關(guān)，抑制Ca2+

內(nèi)流，可保護(hù)缺血心肌細(xì)胞4.抑制血小板聚集:

阻滯Ca2+內(nèi)流,降低血小板內(nèi)Ca2+濃度,

抑制血小板聚集。5.促進(jìn)內(nèi)源性NO產(chǎn)生和釋放第二十四章抗心絞痛藥1【臨床應(yīng)用】變異型心絞痛療效最佳穩(wěn)定型心絞痛急性心梗促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積

與β受體阻斷藥比較在應(yīng)用方面有如下優(yōu)點(diǎn):

①更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者②變異性心絞痛是最佳適應(yīng)癥③較少誘發(fā)心衰④適用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者第二十四章抗心絞痛藥1[硝苯地平與β受體阻滯藥]協(xié)同降低心肌耗氧能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)β受體阻滯藥可消除硝苯地平引起的反射心動(dòng)過(guò)速硝苯地平可抵消β受體阻滯藥收縮血管作用聯(lián)合用藥第二十四章抗心絞痛