第二十四章 利尿藥與脫水藥課件

第二十四章利尿藥及脫水藥Diureticsanddehydrantagents第二十四章利尿藥與脫水藥

第一節(jié)利尿藥（diuretics）作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。

應(yīng)用

水腫

非水腫性疾病第二十四章利尿藥與脫水藥

分類1.碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺2.滲透性利尿藥

甘露醇3.高效能利尿藥呋塞米、依他尼酸4.中效能利尿藥噻嗪類利尿藥及氯酞酮5.低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶

第二十四章利尿藥與脫水藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

第二十四章利尿藥與脫水藥

腎臟解剖圖第二十四章利尿藥與脫水藥腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢遠(yuǎn)端小管Formationofurine集合管filtrationreabsorption&secretion第二十四章利尿藥與脫水藥腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位第二十四章利尿藥與脫水藥腎剖面模式圖髓放線弓形動(dòng)脈腎小盞腎大盞腎盂腎乳頭小葉間動(dòng)脈皮質(zhì)迷路腎柱腎錐體輸尿管葉間動(dòng)脈第二十四章利尿藥與脫水藥（一）腎小球血液流經(jīng)腎小球?yàn)V過而形成原尿。凡能增加腎血流量及有效濾過壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率而利尿。但其利尿作用很弱。第二十四章利尿藥與脫水藥正常人每日形成180升原尿，進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅1～2升，約99%的原尿在腎小管被再吸收。常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對(duì)電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。第二十四章利尿藥與脫水藥腎單位腎小球腎小管近曲小管髓袢降支髓袢升支遠(yuǎn)曲小管集合管第二十四章利尿藥與脫水藥（二）腎小管1．近曲小管此段再吸收Na+約占原尿Na+量的60%～65%，原尿中約有85%的NaHCO3及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。第二十四章利尿藥與脫水藥AcidsecretorysystemNa+_H+

exchange(carbonicanhydrase)Na＋PUMP第二十四章利尿藥與脫水藥

腎小管髓袢對(duì)水和電解質(zhì)的重吸收第二十四章利尿藥與脫水藥2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部

再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控。第二十四章利尿藥與脫水藥

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白管腔膜面（原尿）升支粗段腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收第二十四章利尿藥與脫水藥

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收第二十四章利尿藥與脫水藥腎單位腎小球腎小管近曲小管髓袢降支髓袢升支遠(yuǎn)曲小管集合管第二十四章利尿藥與脫水藥當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)NaCl的再吸收被抑制時(shí)，腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少）；同時(shí)腎的濃縮功能也降低（髓質(zhì)高滲區(qū)不能維持），排出大量滲透壓較正常尿?yàn)榈偷哪蛞?，引起?qiáng)大的利尿作用。

第二十四章利尿藥與脫水藥3.遠(yuǎn)曲小管及集合管

1）遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+約10%，

是噻嗪類中效利尿藥等的作用部位，通

過抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管

近端）Na＋－Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使

Na＋再吸收減少，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。第二十四章利尿藥與脫水藥管腔膜面（原尿）遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+-Ca2+交換Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體第二十四章利尿藥與脫水藥3.遠(yuǎn)曲小管及集合管

2）集合管再吸收原尿Na+約2-5%，

是保鉀利尿藥的作用部位第二十四章利尿藥與脫水藥管腔膜面（原尿）遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+-Ca2+交換Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體第二十四章利尿藥與脫水藥ADHK+-Na+交換抗利尿素受體管腔膜面（原尿）基側(cè)膜面（血液）集合管腎小管上皮細(xì)胞ATPRRNa+K+H2OCl-Na+K+第二十四章利尿藥與脫水藥第二十四章利尿藥與脫水藥腎小管各段功能及利尿藥作用部位腎小球NaHCO3Na+K+2Cl-Na+K+2Cl-

K+Ca2+Mg2+NaClCa2+(PTH)H2O髓袢

H2O(ADH)K+H+皮質(zhì)部(等滲)髓質(zhì)部NaCl高滲NaCl(醛固酮)集合管乙酰唑胺噻嗪類依他尼酸呋塞米螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶高滲尿液稀釋尿液濃縮尿液稀釋第二十四章利尿藥與脫水藥二、常用利尿藥第二十四章利尿藥與脫水藥High-ceilingdiureticsorloopdiureticFursosemide呋塞米,bumetanide布美他尼,Torasemide特拉塞米,etacrynicacid依他尼酸

THIAZIDESchlorothiazide氯噻嗪,hydrochlorothiazide

氫氯噻嗪,cyclopenthiazide環(huán)戊甲噻嗪,bendrofluazide芐氟噻嗪Potassium-sparingdiureticSpironolactone

螺內(nèi)酯,triamterene氨苯蝶啶,

Amilorine

阿米洛利CarbonicanhydraseinhibitorsAcetazolamide乙酰唑胺

第二十四章利尿藥與脫水藥二、常用的利尿藥

（一）高效利尿藥High-ceilingdiuretics

呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸），

依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸），

布美他尼（bumetanide）。以上三藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理特性相似。

第二十四章利尿藥與脫水藥

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）升支粗段腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收Na+、K+、Cl-、Ca2+、

Mg2+排出增多第二十四章利尿藥與脫水藥【藥理作用】

髓袢升支粗段Ｎa+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子↓稀釋與濃縮

強(qiáng)效速效暫短排：Ｃl-

>

Na+

>

K+,

Mg2+，Ｃa2+依賴于↑PG合成NSAID---干擾利尿1.利尿2.影響血流動(dòng)力學(xué)擴(kuò)張血管

腎血流第二十四章利尿藥與脫水藥【體內(nèi)過程】迅速吸收口服靜注維持2～3h腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄腎功能的影響吲哚美辛和丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)作用于腎小管的官腔側(cè)，作用強(qiáng)度與尿中的排泄量有關(guān)第二十四章利尿藥與脫水藥【臨床應(yīng)用】1、消除心、肝、腎性水腫2、急性肺水腫和腦水腫3、加速毒物排泄4、預(yù)防急慢性腎功能衰竭，作為高血壓危象、急性心功能不全的輔助治療藥物。5、高鈣血癥第二十四章利尿藥與脫水藥Adversereaction

水電解質(zhì)紊亂.“五低”低血容量低血鉀*低血鈉低氯堿血癥低血鎂第二十四章利尿藥與脫水藥Adversereaction2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。

依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小

3.高尿酸血癥4.其他第二十四章利尿藥與脫水藥（二）中效利尿藥

噻嗪類利尿藥噻嗪類（thiazides）利尿藥有共同的基本結(jié)構(gòu)有一苯噻嗪環(huán)，7位有磺酰胺基（-SO2NH2）組成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基團(tuán)而得。本類藥是臨床廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓藥。第二十四章利尿藥與脫水藥本類不同藥物的效價(jià)強(qiáng)度可相差千倍，但效能相同。

THIAZIDESANDRELATEDAGENTSLogDEcyclopenthiazidebendrofluazidehydrochlorothiazidechlorothiazide第二十四章利尿藥與脫水藥管腔膜面（原尿）遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+-Ca2+交換Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體氫氯噻嗪Na+、Cl-、K+排出增多Ca2+重吸收增多Na+Ca2+Ca2+第二十四章利尿藥與脫水藥【藥理作用】1．利尿作用

部位：機(jī)制：本類藥物具有磺酰胺基的結(jié)構(gòu)，對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。第二十四章利尿藥與脫水藥2.抗利尿作用－－－治療尿崩癥

排Na+—血漿滲透壓↓—尿崩癥患者口渴↓—飲水↓尿量↓抑制磷酸二酯酶—遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞內(nèi)cAMP

—遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水通透性

—水的重吸收↑3.降壓作用可能機(jī)制：第二十四章利尿藥與脫水藥

【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂

如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.高尿酸血癥

第二十四章利尿藥與脫水藥3.代謝性變化

與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。4.高敏反應(yīng)

如發(fā)熱、皮疹、過敏反應(yīng)。第二十四章利尿藥與脫水藥（三）低效利尿藥

根據(jù)作用方式分為留鉀利尿藥,如螺內(nèi)酯（安體舒通）,氨苯蝶啶及阿米洛利和碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。第二十四章利尿藥與脫水藥(三)低效能利尿藥螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利第二十四章利尿藥與脫水藥螺內(nèi)酯spironolactone（安體舒通）利尿機(jī)制

與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，最終阻止具有調(diào)節(jié)管腔膜對(duì)Na+、K＋通透性功能的蛋白質(zhì)的合成，抑制Na+-K＋交換，減少Na+

的再吸收和鉀的分泌，產(chǎn)生較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯利尿作用弱，起效慢而作用時(shí)間長(zhǎng)，第二十四章利尿藥與脫水藥ADHAldosterone醛固酮受體螺內(nèi)酯抗利尿素受體管腔膜面（原尿）基側(cè)膜面（血液）集合管腎小管上皮細(xì)胞ATPRRNa+K+H2OCl-第二十四章利尿藥與脫水藥螺內(nèi)酯的利尿機(jī)制第二十四章利尿藥與脫水藥[臨床用途]

1.用于與醛固酮增高有關(guān)的頑固性水腫常與中效、高效利尿藥合用，目的是增強(qiáng)利尿效果，減少鉀的丟失。

2.用于充血性心衰.【不良反應(yīng)】

高血鉀，性激素樣副作用，頭痛，疲倦等.第二十四章利尿藥與脫水藥2、氨苯蝶啶及阿米洛利利尿機(jī)制

作用于遠(yuǎn)區(qū)小管末端和集合管，阻止管腔Na＋通道減少Na＋的再吸收，繼而減少K的分泌，并抑制鈣的排泄。不良反應(yīng)

高血鉀癥。

第二十四章利尿藥與脫水藥ADHK