林可霉素及其他抗生素課件

林可霉素及其他抗生素晏晨陽林可霉素及其他抗生素林可霉素及克林霉素林可霉素及其他抗生素林可霉素克林霉素林可霉素及其他抗生素抗菌譜抗菌譜：較窄作用強(qiáng)：G+球菌、厭氧菌、敏感的G+桿菌、無效：G-桿菌、支原體林可霉素及其他抗生素抗菌機(jī)制與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成

注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用林可霉素及其他抗生素體內(nèi)過程克林霉素較林可霉素口服吸收完全，生物利用度高，菌群作用強(qiáng)，不受食物影響。分布全身組織和體液，骨組織濃度更高，能通過胎盤和乳汁，炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)有效治療濃度?？肆置顾卦谀c道中的作用可持續(xù)5天林可霉素及其他抗生素臨床應(yīng)用厭氧菌等引起的口腔、腹腔、婦科的感染；需氧G+球菌引起的呼吸道、骨及軟組織、膽道感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。金葡菌引起的骨髓炎為首選藥。林可霉素及其他抗生素不良反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)：引起惡心、嘔吐過敏反應(yīng)：皮疹、多形性紅斑長期應(yīng)用出現(xiàn)菌群失調(diào)，偽膜性腸炎肝功損害：引起黃疸、高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶升高血液系統(tǒng)：引起血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少林可霉素及其他抗生素其他抗生素林可霉素及其他抗生素萬古霉素簡介是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素是第一個(gè)臨床應(yīng)用的糖肽類抗生素,也是糖肽類抗生素的代表藥物有50年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),是治療MRSA/MRCNS

(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)感染的一線用藥迄今國內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌林可霉素及其他抗生素抗菌譜對絕大多數(shù)革蘭陽性菌有很好的體外抗菌活性，包括：葡萄球菌屬鏈球菌屬腸球菌屬革蘭陽性桿菌棒狀桿菌厭氧菌艱難梭菌對革蘭陰性菌沒有活性林可霉素及其他抗生素抗菌素作用機(jī)制穩(wěn)可信屬快效殺菌劑穩(wěn)可信具有三重作用機(jī)制1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽鏈合成的第二步與五肽末端氨基酸分子結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽交叉連接轉(zhuǎn)糖作用發(fā)生障礙2.影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性3.抑制細(xì)菌孢漿中RNA的合成林可霉素及其他抗生素藥代動力學(xué)原型經(jīng)腎臟排泄，體內(nèi)幾乎不代謝腎小球?yàn)V過：90%80%-90%的藥物在24h內(nèi)排泄于尿中血清蛋白結(jié)合率：55%平均消除半衰期：4-6h林可霉素及其他抗生素不良反應(yīng)與輸注速率相關(guān)的不良反應(yīng)<30分：蕁麻疹，面部潮紅、紅斑、低血癥、心動過速以及紅人綜合癥耳毒性（血藥濃度>80ug/ml）耳鳴、眩暈、高頻聽力喪失、會話聽力下降、頭痛、眼球震顫、平衡與共濟(jì)失調(diào)常用方案未見血濃>80ug/ml，故耳毒性罕見腎毒性谷濃>15ug/ml：腎損害發(fā)生率增高但評價(jià)腎損害時(shí)需考慮低血癥及其它藥物引起的腎毒性為可逆性，通常為一過性增高血清肌酐值0.5-2.0mg/ml與氨基糖苷腎毒性相比，穩(wěn)可信腎毒性潛在可能性較低林可霉素及其他抗生素

國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素始終保持100%敏感率1998-2006全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1、李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志2001;81(1):8-162-7.國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)林可霉素及其他抗生素RESIST研究中3100株耐甲氧西林葡萄球菌對12種抗生素的耐藥率林可霉素及其他抗生素RESIST研究中207株甲氧西林敏感葡萄球菌對12種抗生素的耐藥率林可霉素及其他抗生素RESIST研究的結(jié)論3307株葡萄球菌中：除一株MRCNS，所有菌株對萬古霉素保持100%敏感無論對甲氧西林耐藥還是對甲氧西林敏感的葡萄球菌對替考拉寧存在不同程度耐藥，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS對替考拉寧的耐藥性高，其中耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(MRSH)對替考拉寧的耐藥率高達(dá)48.2%對甲氧西林敏感的溶血性葡萄球菌(MSSH)對替考拉寧的耐藥率達(dá)38.5%林可霉素及其他抗生素利奈唑胺耐藥情況利奈唑胺上市不久就發(fā)生耐藥的報(bào)道

總體來說,利奈唑胺對于葡萄球菌和腸球菌保持較高的抗菌活性,報(bào)導(dǎo)的耐藥菌株多為腸球菌,也有少數(shù)關(guān)于利奈唑胺對葡萄球菌不敏感的報(bào)導(dǎo)。[8]

林可霉素及其他抗生素臨床適應(yīng)癥適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及其他細(xì)菌所致的感染：敗血癥感染性心內(nèi)膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎灼傷、手術(shù)創(chuàng)傷等淺表性繼發(fā)感染肺炎肺膿腫膿胸腹膜炎腦膜炎林可霉素及其他抗生素文獻(xiàn)來源疾病病例數(shù)有效率Levine9心內(nèi)膜炎3582.8%Esposito10心內(nèi)膜炎5080.0%Levine9心內(nèi)膜炎1782.4%Craven11菌血癥1973.6%Esposito12菌血癥9286.9%Kirby13敗血癥3372.7%Myers14菌血癥1586.7%Coppens15菌血癥887.5%Sorrell16菌血癥1172.7%萬古霉素治療金葡菌菌血癥和

心內(nèi)膜炎的臨床療效9AnnIntMed115:67410JAMA238:175611JAntimicrobChemo14:SupplD:7312JInfectDis147:13713NEJM262:49-5514AnnIntMed97:330-33815AntimicroAgentsandChemo23:3616AnnIntMed97:344林可霉素及其他抗生素資料來源疾病劑量/天病例數(shù)有效率CalainP17金葡菌菌血癥3mg/kg650%Lerner18金葡菌菌血癥6mg/kg9100%USA-118金葡菌菌血癥6mg/kg6080.0%USA-218金葡菌菌血癥6mg/kg1421.4%USA-318金葡菌菌血癥30mg/kg4985.7%Liu19金葡菌菌血癥6mg/kg2085.0%替考拉寧治療重癥感染的療效17JInfectDis1987;155(2):187-9118IntJAntimicrobAgents1994;4(Suppl1):S1-S3019ClinDrugInvest1996;12:80-7林可霉素及其他抗生素資料來源疾病劑量/天病例數(shù)有效率Davey[20]心內(nèi)膜炎6mg/kg1050%Rybak[21]心內(nèi)膜炎6mg/kg520%Gilbert[22]心內(nèi)膜炎6mg/kg825%Rybak[23]心內(nèi)膜炎6mg/kg1421.4%Fortun[24]心內(nèi)膜炎6mg/kg633.3%USA-3[23]心內(nèi)膜炎30mg/kg2176.2%替考拉寧治療金葡菌心內(nèi)膜炎的療效20JAntimicroChemo27(SupplB):4321AntimicrobAgents&Chemo35:69622AntimicrobAgents&Chemo35:7923IntJAntimicrobChemo4(Suppl1);S124ICC1993,Abstract1223林可霉素及其他抗生素萬古霉素和替考拉寧的療效比較同屬于糖肽類抗生素，具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗菌譜替考拉寧臨床使用少，但金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌對替考拉寧更易產(chǎn)生耐藥替考拉寧較高的蛋白結(jié)合率（90-97%),使感染部位無法達(dá)到有效的的藥物濃度，導(dǎo)致對嚴(yán)重感染療效不確切，需加大劑量替考拉寧常規(guī)劑量臨床療效不理想（尤其在心內(nèi)膜炎），加大劑量往往導(dǎo)致副反應(yīng)增加大量研究表明，穩(wěn)可信與替考拉寧在引起皮疹，腎功能障礙等副反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但替考拉寧引起的血小板減少癥的發(fā)生率顯著高于穩(wěn)可信對葡萄球菌和腸球菌的MIC值仍然有明顯的優(yōu)勢林可霉素及其他抗生素萬古霉素和利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎

療效相當(dāng)在利奈唑胺提交給FDA的臨床報(bào)告中詳細(xì)描述了治療醫(yī)院內(nèi)肺炎的臨床研究.該研究用萬古霉素和利奈唑胺進(jìn)行對照顯示萬古霉素可評價(jià)臨床療效為60%,利奈唑胺可評價(jià)臨床療效57%林可霉素及其他抗生素安全性林可霉素及其他抗生素萬古霉素和替考拉寧安全性的比較不良事件替考拉寧（N=238）萬古霉素（N=239）過敏反應(yīng)7.6%8.8%

發(fā)熱3.4%2.5%

皮疹4.6%3.8%腹瀉3.4%4.6%惡心/嘔吐1.3%1.3%肝功能損害1.3%1.3%腎毒性1.7%2.1%血液系統(tǒng)3.8%0.8%血小板減少a3.4%0.0%林可霉素及其他抗生素

萬古霉素和利奈唑胺安全性的比較高純度的萬古霉素具有良好的安全性由于萬古霉素制劑的純度顯著提高，目前臨床大量應(yīng)用萬古霉素，證實(shí)其腎毒性很少見,包括調(diào)整劑量后用于腎功能受損的病人，同時(shí)萬古霉素的腎毒性具有可逆性。而有數(shù)據(jù)表明，利奈唑胺引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)血小板減少的病例高達(dá)35%,在腎功能損傷的病人應(yīng)用利奈唑胺引起的血小板減少達(dá)65%,

。林可霉素及其他抗生素利奈唑胺引起骨髓抑制的機(jī)制可能有兩個(gè)不同的機(jī)制氯霉素樣骨髓抑制導(dǎo)致貧血免疫介導(dǎo)的作用導(dǎo)致血小板減少林可霉素及其他抗生素美國FDA多次對利奈唑胺發(fā)出警告2005年向輝瑞公司發(fā)出警告信指出其廣告和宣傳材料夸大其詞，暗示比對照藥萬古霉素效果好，實(shí)際并無證據(jù)沒有明確指出利奈唑胺有骨髓抑制、乳酸酸中毒和無羥色胺綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)擅自擴(kuò)大適應(yīng)癥，應(yīng)明確利奈唑胺只能用于規(guī)定情況下治療肺炎和皮膚感染2007年FDA向醫(yī)生發(fā)出警告治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363)，而對照組為16.0%(58/363)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，要求停止用于治療導(dǎo)管相關(guān)感染林可霉素及其他抗生素治療指南林可霉素及其他抗生素耐藥菌優(yōu)選治療備選藥物甲氧西林耐藥金葡菌MRSA萬古霉素替考拉寧；達(dá)托霉素；利奈唑胺；米諾環(huán)素；替加環(huán)素；夫西地酸；利福平等甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌MRSE萬古霉素萬古霉素比替考拉寧活性強(qiáng)治療指南：耐甲氧西林葡萄球菌林可霉素及其他抗生素肺炎鏈球菌優(yōu)選治療備選藥物對青霉素G耐藥(MIC>0.1但≤1.0)頭孢曲松或頭孢噻肟亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等對青霉素G耐藥(MIC≥2.0)萬古霉素±利福平頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、大劑量氨芐西林、亞胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等對青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺耐藥萬古霉素±利福平莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；60-80%菌株對克林霉素敏感治療指南：耐青霉素的肺炎鏈球菌林可霉素及其他抗生素衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物

臨床應(yīng)用管理的通知耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),如果進(jìn)行異物植入手術(shù)(如人工瓣膜植入,永久性心臟起博器放置,人工關(guān)節(jié)置換等),可選用萬古霉素預(yù)防感染.林可霉素及其他抗生素總結(jié)林可霉素及其他抗生素萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧分子結(jié)構(gòu)比較萬古霉素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素,屬糖肽類抗生素.利奈唑胺是人工合成的抗菌藥,屬于噁唑烷酮類抗生素.替考拉寧是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的抗生素,屬于糖肽類抗生素林可霉素及其他抗生素萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧抗菌譜比較萬古霉素、替