《幼兒醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與評(píng)價(jià)》課件-【第3章】 呼吸、循環(huán)和血液系統(tǒng)與生命體征VIP

第三章

呼吸、循環(huán)和血液系統(tǒng)與生命體征從出生后第一次啼哭開(kāi)始，新生兒就有了呼吸。嬰幼兒期，鼻腔黏膜纖毛發(fā)育還不完善，支氣管肺區(qū)分不清，對(duì)外界抵抗力較差，極易受到病原體的侵犯，引起呼吸道的感染。心臟循環(huán)從胎兒變成初生兒，容易產(chǎn)生心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、傳導(dǎo)通路異常等。這些依靠一系列輔助檢查可以在早期識(shí)別與治療。在兒童的血常規(guī)化驗(yàn)中，不同年齡數(shù)值不同，代表的臨床意義也不一樣。通過(guò)對(duì)體溫、呼吸、脈搏、血壓及瞳孔、尿量等生命體征的熟悉，可盡早盡快地輔助我們識(shí)別嬰幼兒的危急重癥。本章導(dǎo)語(yǔ)（1）了解嬰幼兒呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的檢查方法。（2）識(shí)別嬰幼兒呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)解剖及生理特點(diǎn)。（3）掌握嬰幼兒呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)發(fā)育與年齡特點(diǎn)及生命體征監(jiān)護(hù)。學(xué)習(xí)目標(biāo)本章導(dǎo)覽呼吸、循環(huán)和血液系統(tǒng)與生命體征呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)生命體征第一節(jié)呼吸系統(tǒng)案例導(dǎo)入3歲的婧婧去幼兒園時(shí)發(fā)現(xiàn)，好朋友晶晶最近幾天都沒(méi)有來(lái)上學(xué)。老師說(shuō)，晶晶感冒了，需要去醫(yī)院住院幾天以消滅細(xì)菌。嬰幼兒期，尤其是從嬰兒6個(gè)月開(kāi)始，由于母乳中抗體含量的減少，嬰幼兒容易受到外界病原體侵犯而出現(xiàn)呼吸道疾病。病毒性疾病多為自限性，細(xì)菌性、非典型病原體性疾病需要抗生素干預(yù)。如果不加干預(yù)，不積極監(jiān)護(hù)生命體征，不動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、感染指標(biāo)等化驗(yàn)，就有可能并發(fā)心臟衰竭、暴發(fā)性心肌炎等兇險(xiǎn)疾病。一、嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)123鼻咽喉（一）上呼吸道（二）下呼吸道氣管、支氣管以下呼吸道共有23級(jí)，分為傳導(dǎo)區(qū)（前16級(jí)）、移行區(qū)（17—19級(jí)）和呼吸區(qū)（20—23級(jí)）。細(xì)支氣管（12—16級(jí)）向下，分支數(shù)目明顯增多。氣管分叉在新生兒位于第3—4胸椎，右側(cè)支氣管較直，所以支氣管異物以右側(cè)多見(jiàn)。（三）肺肺段支氣管在妊娠5—6周建立，此后分為假性腺期（7—17周）、成管期（17—27周）、成囊期（27—34周）、肺泡期（34周以上）。（四）胸壁與橫膈胸壁的肋間肌和橫膈在呼吸時(shí)的活動(dòng)使胸廓體積改變，氣體得以吸入和呼出。新生兒肋骨主要為軟骨，與脊柱成直角，吸氣時(shí)不能通過(guò)抬高肋骨增加潮氣量，橫膈呈橫位，傾斜度小，收縮時(shí)易將肋骨拉向內(nèi)，胸廓內(nèi)陷，呼吸效率減低。二、嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾病常用檢查方法123胸部X線高分辨率CT（HRCT）磁共振成像術(shù)（MRI）（一）胸部影像學(xué)（二）支氣管鏡檢查利用纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡不僅能直視氣管和支氣管內(nèi)的各種病變，還能利用黏膜刷檢技術(shù)、活體組織檢查技術(shù)和肺泡灌洗技術(shù)提高對(duì)兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率。近年來(lái)，球囊擴(kuò)張、冷凍、電凝等支氣管鏡下介入治療也已應(yīng)用于兒科臨床。（三）肺功能檢查5歲以上兒童可進(jìn)行較全面的肺功能檢查。脈沖震蕩需要患兒配合較少，可對(duì)3歲以上的兒童進(jìn)行檢查。應(yīng)用人體體積描記法和潮氣—流速容量曲線（TFV）技術(shù)使嬰幼兒肺功能檢查成為可能。三、生長(zhǎng)發(fā)育與年齡特點(diǎn)（一）呼吸頻率與節(jié)律正常呼吸頻率新生兒為40—44次/分，1歲前為30次/分，3歲前為24次/分，3—7歲為22次/分，14歲前為20次/分，18歲前為16—18次/分。（二）呼吸類(lèi)型1.腹膈式呼吸2.胸腹式呼吸（三）呼吸道免疫特點(diǎn)兒童呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)一、嬰幼兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)（一）心臟位置新生兒心臟位置較高并且呈橫位，心尖搏動(dòng)在第4肋間隙鎖骨中線外，心尖部分主要為右心室。2歲以后，橫位心逐漸變成斜位，心尖搏動(dòng)下移至第5肋間隙，心尖部分主要為左心室。（二）心臟重量新生兒心臟相對(duì)比成人大，其重量為20—25克，占體重的0.8%，而成人只占0.5%。在整個(gè)兒童時(shí)期，心臟重量的增長(zhǎng)速度并非均等，出生6周內(nèi)心臟增長(zhǎng)很少。此后，心臟的重量呈持續(xù)跳躍式增長(zhǎng)。（三）心腔容積四個(gè)心腔的容積初生時(shí)為20—22毫升，出生后第一年增長(zhǎng)最快。心腔容積在1歲時(shí)達(dá)到出生時(shí)的2倍，2.5歲時(shí)達(dá)3倍，近7歲時(shí)增至5倍，約100—120毫升。其后增長(zhǎng)緩慢，至青春期開(kāi)始，心腔容積僅約140毫升；青春期后增長(zhǎng)又漸迅速，至18—20歲時(shí)達(dá)240—250毫升，為出生時(shí)的12倍。（四）房室發(fā)育胎兒時(shí)期，右心室負(fù)荷大，左心室負(fù)荷小，新生兒期兩心室厚度幾乎相等。嬰兒出生以后，左心室負(fù)荷明顯增加，而肺循環(huán)阻力在生后明顯下降，故左心室壁較右心室壁增長(zhǎng)快。15歲時(shí)，兒童左心室室壁厚度增長(zhǎng)至出生時(shí)的2.5倍，而右心室壁厚僅為出生時(shí)厚度的1/3。（五）血管特點(diǎn)成人的靜脈內(nèi)徑較動(dòng)脈大1倍，而兒童的動(dòng)、靜脈內(nèi)徑相差較小。在大血管方面，兒童10歲以前肺動(dòng)脈內(nèi)徑較主動(dòng)脈寬，青春期主動(dòng)脈直徑則開(kāi)始超過(guò)肺動(dòng)脈。血管壁的彈力纖維較少，至12歲時(shí)才達(dá)到成人水平。（六）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)新生兒期竇房結(jié)起搏細(xì)胞原始，過(guò)渡細(xì)胞較少，房室結(jié)區(qū)相對(duì)較大。心房、心室之間可殘留心肌細(xì)胞的連續(xù)。大約至1歲以后該系統(tǒng)發(fā)育成熟。二、嬰幼兒循環(huán)系統(tǒng)疾病常用檢查方法經(jīng)皮脈搏血氧飽和度測(cè)定01普通X線檢查02心電圖檢查03超聲心動(dòng)圖檢查04心導(dǎo)管檢查05心血管造影06磁共振成像07計(jì)算機(jī)斷層掃描08放射性核素心血管顯像09三、生長(zhǎng)發(fā)育與年齡特點(diǎn)（一）出生前后循環(huán)變化胎兒時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)代謝和氣體交換是通過(guò)臍血管連接胎盤(pán)與母體之間以彌散方式完成的。嬰兒出生后臍血管被阻斷，呼吸建立，肺循環(huán)壓力下降，從右心經(jīng)肺動(dòng)脈流入肺臟的血液增多，左心房壓增高。當(dāng)左心房壓力超過(guò)右心房時(shí)，卵圓孔先在功能上關(guān)閉，到出生后第5—7個(gè)月，解剖上大多閉合。足月兒約80%在生后10—15小時(shí)形成功能性關(guān)閉。（二）心率隨年齡增長(zhǎng)減慢年齡愈小，代謝水平相對(duì)較高，心率愈快，血流速度也愈快。嬰兒血液循環(huán)時(shí)間平均需12秒，學(xué)齡前期需15秒，年長(zhǎng)兒童則需18—20秒。兒童每分鐘心臟輸出量相對(duì)成人較大，新生兒約400—500毫升/千克·分鐘，嬰兒約180—240毫升/千克·分鐘。第三節(jié)血液系統(tǒng)一、嬰幼兒血液系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)123中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血期（一）胎兒期123骨髓造血淋巴器官造血單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（二）出生后造血4骨髓外造血二、嬰幼兒血液系統(tǒng)疾病常用檢查方法010203血涂片骨髓穿刺術(shù)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查貧血類(lèi)疾病1（1）血紅蛋白分析檢查。（2）紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)。（3）其他特殊檢查。出血類(lèi)疾病2（三）特殊實(shí)驗(yàn)室檢查（1）免疫性血小板減少癥。（2）血友病的基因診斷。（3）彌漫性血管內(nèi)凝血。急性白血病3（1）組織化學(xué)染色。（2）溶菌酶檢查。三、生長(zhǎng)發(fā)育與年齡特點(diǎn)血液是結(jié)締組織的一種，由血漿和血細(xì)胞兩部分組成。血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。血漿中溶解有多種化學(xué)物質(zhì)。按容積計(jì)算，血漿占55%，其中包括：水（91%）、蛋白質(zhì)（7%）、脂質(zhì)（1%）、糖類(lèi)（0.1%）、無(wú)機(jī)鹽類(lèi)（0.9%）、代謝產(chǎn)物（尿素、肌酐、尿酸）等。紅細(xì)胞是邊緣較厚，中央略凹的扁圓形細(xì)胞，直徑為7—8微米。白細(xì)胞為無(wú)色，呈球形，直徑在7—20微米之間。正常血小板為圓形或橢圓形小體，直徑為2—3微米，顯微鏡下可見(jiàn)有中央顆粒區(qū)與周?chē)该鲄^(qū)。第四節(jié)生命體征體溫呼吸脈搏血壓瞳孔尿量生命體征123456一、概念二、指標(biāo)及其評(píng)價(jià)（一）體溫發(fā)熱按溫度分為：①37.3—38℃低熱；②38.1—38.9℃中度發(fā)熱；③39.1—41℃為高熱；④≥41℃為超高熱。發(fā)熱按時(shí)間長(zhǎng)短分為：①短期發(fā)熱：＜2周；②長(zhǎng)期發(fā)熱：≥2周；③發(fā)熱待查：發(fā)熱持續(xù)2周以上；④慢性低熱：低熱持續(xù)1個(gè)月以上。發(fā)熱按熱型分為：①稽留熱

②弛張熱

③間歇熱

④波浪熱

⑤不規(guī)則熱呼吸頻率減慢1呼吸頻率減慢由呼吸中樞或肺病變引起，在嬰兒中多見(jiàn)，危重嬰兒肺炎可因腦水腫和腦疝引起，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭。呼吸過(guò)速2（二）呼吸呼吸過(guò)速常見(jiàn)于呼吸道感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒，也見(jiàn)于心、肝、血液系統(tǒng)患兒。周期性呼吸3呼吸的深度和次數(shù)呈不規(guī)則的周期性改變，其發(fā)生可能與腦缺血有關(guān)，多為嚴(yán)重疾病的征兆。心動(dòng)過(guò)速1心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于貧血、慢性傳染病、先天性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕熱、心力衰竭及甲狀腺功能亢進(jìn)以及應(yīng)用腎上腺素或阿托品等。（三）脈搏心動(dòng)過(guò)緩2心動(dòng)過(guò)緩可見(jiàn)于健康兒童、運(yùn)動(dòng)員，也可見(jiàn)于克汀病、傷寒、阻塞性黃疸病等。各年齡段兒童呼吸脈搏正常參考值為：新生兒120—140次/分；3歲前嬰幼兒為100—130次/分；4—7歲兒童為80—100次/分；8—14歲兒童為70—90次/分。（四）血壓血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的側(cè)壓力稱(chēng)為血壓，常指動(dòng)脈血壓。心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)最高的壓力稱(chēng)為收縮壓；心室舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)最低的壓力稱(chēng)為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓。（五）瞳孔正常瞳孔在一般光線下直徑為2—4毫米，兩側(cè)等大同圓。如果神志出現(xiàn)昏迷等異常，我們需要關(guān)注瞳孔的大小。（六）尿量測(cè)溫方法腋下測(cè)溫法01口腔測(cè)溫法02肛門(mén)內(nèi)測(cè)溫法03耳內(nèi)測(cè)溫法04三、檢查方法（一）體溫（二）呼吸、脈搏兒童呼吸頻率可通過(guò)聽(tīng)診或觀察腹部起伏而得，也可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動(dòng)而得。要同時(shí)觀察兒童呼吸的節(jié)律和深淺。對(duì)年長(zhǎng)兒童一般選擇較淺的動(dòng)脈如棧動(dòng)脈來(lái)檢查脈搏；嬰幼兒亦可檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽(tīng)診來(lái)對(duì)比檢測(cè)。（三）血壓新生兒多釆用振蕩法電子血壓計(jì)測(cè)量血壓。新生兒也可用簡(jiǎn)易潮紅法測(cè)量：測(cè)量時(shí)使新生兒仰臥位，將氣帶包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加壓綁帶從肢體遠(yuǎn)端指（趾）尖向上，連續(xù)包裹至氣帶處，打氣使壓力達(dá)200毫米汞柱或收縮壓正常高限以上，將壓力綁帶去除，只見(jiàn)手或足的皮膚均泛白，然后以每秒鐘降低5毫米汞柱的速度放氣，當(dāng)氣帶遠(yuǎn)端手（或足）的皮膚剛出現(xiàn)潮紅時(shí)，即為平均壓；若有嚴(yán)重貧血、水腫及明顯低溫，則可影響觀察結(jié)果。潮紅法測(cè)量方法已逐漸被電子血壓計(jì)所取代。體溫、呼吸、脈搏、血液等生命體征的發(fā)生及監(jiān)護(hù)與呼吸、循環(huán)、血液等系統(tǒng)密切相關(guān)。由于不同年齡段各系統(tǒng)發(fā)育成熟度不同，指標(biāo)也有所不同。本章先從呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)的基本解剖及生理特點(diǎn)開(kāi)始敘述，介紹了一些常見(jiàn)的檢查方法及生理年齡特點(diǎn)，繼而引出生命體征的概念、評(píng)價(jià)及檢查方法。通過(guò)本章學(xué)習(xí)，希望保教人員大致了解嬰幼兒呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)的解剖、生理特點(diǎn)及不同年齡階段各器官結(jié)構(gòu)、功能的發(fā)育特點(diǎn)，熟悉相關(guān)系統(tǒng)疾病可使用的檢查方法，掌握不同年齡階段嬰幼兒呼吸、心率、體溫、血壓的參數(shù)，并在科學(xué)照顧嬰幼兒的過(guò)程中，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)納入其中，以減少疾病的發(fā)生或提高疾