異常分娩概論VIP

異常分娩概論醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)課前討論病史：初產(chǎn)婦，25歲，妊娠39周，規(guī)律宮縮12小時(shí)，胎膜已破。產(chǎn)科檢查：宮口開大6cm，胎頭S-1，骨盆測(cè)量示骶恥外徑17cm（狹窄），胎心良好。討論點(diǎn)：如何判斷頭盆不稱？是否繼續(xù)試產(chǎn)？何時(shí)決定剖宮產(chǎn)？異常分娩（難產(chǎn)）胎兒03產(chǎn)道02產(chǎn)力01社會(huì)心理因素04影響因素以下因素既相互影響又互為因果，任何因素發(fā)生異常，或者四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，都可能使分娩進(jìn)程受到阻礙，稱為異常分娩。異常分娩時(shí)，必須早期識(shí)別，綜合分析產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及社會(huì)心理因素，如骨盆狹窄可導(dǎo)致胎位異常及宮縮乏力，宮縮乏力亦可引起胎位異常，其中宮縮乏力和胎位異?？梢约m正，從而有可能轉(zhuǎn)化為正常分娩。應(yīng)尋找異常分娩的病因，及時(shí)作出正確判斷并恰當(dāng)處理，以保證分娩順利和母胎安全。異常分娩（難產(chǎn)）概述單擊此處添加標(biāo)題1.產(chǎn)力異常包括各種收縮力異常（子宮、腹肌及膈肌、肛提?。?，其中主要是子宮收縮力異常。子宮收縮力異常又分為收縮乏力（協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力及不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力）和收縮過(guò)強(qiáng)（協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)及不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)）。子宮收縮乏力可致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯；子宮收縮過(guò)強(qiáng)可引起急產(chǎn)或嚴(yán)重的并發(fā)癥。產(chǎn)道異常易導(dǎo)致頭盆不稱，主要包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，其中骨盆狹窄最常見(jiàn)。骨產(chǎn)道異常是指骨盆大小、形態(tài)異常，導(dǎo)致一個(gè)或幾個(gè)徑線縮短，主要分為骨盆狹窄、病理性骨盆及畸形骨盆。包括胎位異常（頭先露異常、臀先露及肩先露等）及胎兒相對(duì)過(guò)大和胎兒發(fā)育異常。2.產(chǎn)道異常3.胎兒因素異常分娩（難產(chǎn)）病因單擊此處添加標(biāo)題胎先露異常、胎兒發(fā)育異常、骨產(chǎn)道嚴(yán)重狹窄或軟產(chǎn)道異常，在產(chǎn)前容易診斷。多數(shù)異常分娩是在分娩過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)單擊此處添加標(biāo)題產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦煩躁不安、體力衰竭、進(jìn)食減少。嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，腸脹氣或尿潴留。0102產(chǎn)婦全身衰竭癥狀：異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)1.母體表現(xiàn)單擊此處添加標(biāo)題產(chǎn)科情況：表現(xiàn)為子宮收縮乏力或過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻；宮頸水腫或?qū)m頸擴(kuò)張緩慢、停滯；胎先露下降延緩或停滯。頭盆不稱或胎位異常時(shí)，先露部與骨盆之間有空隙，前后羊水交通，前羊膜囊受力不均，宮縮時(shí)胎膜承受壓力過(guò)大而發(fā)生胎膜早破。胎膜早破往往是異常分娩的征兆，需要查明有無(wú)頭盆不稱或胎位異常。嚴(yán)重時(shí)，子宮下段極度拉長(zhǎng)、出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段壓痛、血尿、先兆子宮破裂甚至子宮破裂。異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)1.母體表現(xiàn)單擊此處添加標(biāo)題胎兒表現(xiàn)（1）胎頭未銜接或延遲銜接（5）胎兒窘迫（4）胎兒顱骨縫過(guò)度重疊（2）胎位異常（3）胎頭水腫或血腫異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)2.胎兒表現(xiàn)2.胎兒表現(xiàn)（1）胎頭未銜接或延遲銜接：臨產(chǎn)后胎頭高浮，宮口擴(kuò)張5cm以上胎頭仍未銜接或才銜接為銜接異常，提示骨盆入口平面有嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常。（2）胎位異常：胎頭位置異常是導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的首要原因，有胎方位銜接異常如高直位、不均傾位，有內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻如持續(xù)性枕后位及枕橫位，有胎頭姿勢(shì)異常如胎頭仰伸呈前頂先露、額先露或面先露以及胎頭側(cè)屈呈前不均傾。胎頭位置異常使胎頭下降受阻，宮頸擴(kuò)張延緩、停滯，繼發(fā)宮縮乏力。異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)2.胎兒表現(xiàn)（3）胎頭水腫或血腫：產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯時(shí)，胎頭先露部位軟組織長(zhǎng)時(shí)間受產(chǎn)道擠壓或牽拉使骨膜下血管破裂，形成胎頭水腫（又稱產(chǎn)瘤）或頭皮血腫。（4）胎兒顱骨縫過(guò)度重疊：在分娩過(guò)程中，通過(guò)顱骨縫輕度重疊，可以縮小胎頭體積，有利于胎兒娩出。但骨產(chǎn)道狹窄致產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，胎兒顱骨縫過(guò)度重疊，表明存在明顯頭盆不稱。異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)2.胎兒表現(xiàn)（5）胎兒窘迫：產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒代償能力下降或失代償可出現(xiàn)胎兒窘迫征象。異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)單擊此處添加標(biāo)題包括胎頭下降延緩胎頭下降停滯第二產(chǎn)程延長(zhǎng)包括潛伏期延長(zhǎng)活躍期異常。（1）第一產(chǎn)程異常（2）第二產(chǎn)程異常：異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程異常3.產(chǎn)程異常（1）第一產(chǎn)程異常1）潛伏期延長(zhǎng)：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至活躍期起點(diǎn)（5cm）稱為潛伏期。初產(chǎn)婦＞20小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。2）活躍期異常：包括活躍期延長(zhǎng)和活躍期停滯。從活躍期起點(diǎn)（5cm）至宮頸口開全稱為活躍期?；钴S期宮頸口擴(kuò)張速度＜0.5cm/h稱為活躍期延長(zhǎng)。當(dāng)破膜且宮頸口擴(kuò)張≥5cm后，若宮縮正常，宮頸口停止擴(kuò)張≥4小時(shí)；若宮縮欠佳，宮頸口停止擴(kuò)張≥6小時(shí)稱為活躍期停滯。異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程異常（2）第二產(chǎn)程異常：1）胎頭下降延緩：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦胎頭先露下降速度＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h，稱為胎頭下降延緩。2）胎頭下降停滯：第二產(chǎn)程胎頭先露停留在原處不下降＞1小時(shí)，稱為胎頭下降停滯。3）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦＞3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＞2小時(shí)（硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，初產(chǎn)婦＞4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＞3小時(shí)），產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（胎頭無(wú)下降和旋轉(zhuǎn)），稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。異常分娩（難產(chǎn)）臨床表現(xiàn)異常分娩（難產(chǎn)）處理原則應(yīng)以預(yù)防為主，應(yīng)綜合評(píng)估子宮收縮力、胎兒大小與胎位、骨盆大小以及頭盆關(guān)系是否相稱等，綜合分析決定分娩方式。01有條件可借助產(chǎn)時(shí)超聲檢查協(xié)助判斷產(chǎn)程進(jìn)展和分娩難易程度。02單擊此處添加標(biāo)題若無(wú)明顯的頭盆不稱，原則上可陰道試產(chǎn)。為了避免隨意診斷難產(chǎn)，應(yīng)注意：①第一產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張4cm之前，不應(yīng)診斷難產(chǎn)；②使用人工破膜和縮宮素后產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，才可診斷難產(chǎn)。在試產(chǎn)過(guò)程中，若出現(xiàn)產(chǎn)程異常，根據(jù)不同情況及時(shí)處理。異常分娩（難產(chǎn)）處理1.陰道試產(chǎn)1.陰道試產(chǎn)

（1）潛伏期延長(zhǎng)診斷特點(diǎn)：因臨產(chǎn)時(shí)間難以精準(zhǔn)判斷，潛伏期延長(zhǎng)的診斷較困難，且其并非剖宮產(chǎn)指征。處理措施宮口0～3cm且潛伏期＞8小時(shí)：肌內(nèi)注射哌替啶100mg，糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮，緩解疼痛并促進(jìn)產(chǎn)婦休息，?？勺匀贿M(jìn)入活躍期。鎮(zhèn)靜劑無(wú)效：若宮縮無(wú)改善，給予縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。宮口＞3～5cm且2～4小時(shí)無(wú)進(jìn)展：行人工破膜+縮宮素靜脈滴注，以加強(qiáng)產(chǎn)力、促進(jìn)產(chǎn)程。異常分娩（難產(chǎn)）處理1.陰道試產(chǎn)

（2）活躍期異常處理前提：首先通過(guò)陰道檢查評(píng)估骨盆情況及胎方位。具體措施無(wú)明顯頭盆不稱及胎頭位置異常：人工破膜+縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)產(chǎn)力；若為枕橫位或枕后位，可手轉(zhuǎn)胎頭矯正胎位?；钴S期停滯：提示存在頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。異常分娩（難產(chǎn)）處理1.陰道試產(chǎn)

（3）第二產(chǎn)程異常評(píng)估重點(diǎn)：需立即評(píng)估孕婦屏氣用力情況、胎心率、胎方位、骨盆情況、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊程度。處理原則無(wú)頭盆不稱及嚴(yán)重胎頭位置異常：縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力+指導(dǎo)屏氣用力；若為枕橫位或枕后位，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。胎頭下降至S≥+3水平：可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。處理后胎頭下降無(wú)進(jìn)展且位置S≤+2水平：及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。異常分娩（難產(chǎn)）處理2.剖宮產(chǎn)1.嚴(yán)重胎位異常：胎頭高直后位、前不均傾位、額先露及頦后位，需立即停止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。2.骨盆與胎兒因素骨盆絕對(duì)性狹窄、胎兒過(guò)大、明顯頭盆不稱，應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。肩先露、臀先露（尤其是足先露），建議擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。3.產(chǎn)力異常并發(fā)癥：產(chǎn)力異常導(dǎo)致病理性縮復(fù)環(huán)或先兆子宮破裂時(shí)，無(wú)論胎兒是否存活，需抑制宮縮同時(shí)緊急剖宮產(chǎn)。4.胎兒窘迫：產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫，若宮口未開