中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查方案

中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查方案為進一步促進中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，國家中醫(yī)藥管理局決定在全國開展中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查，制定本方案。一、目標根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《中華人民共和國傳染病防治法》《艾滋病防治條例》《醫(yī)療廢物管理條例》《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法律法規(guī)要求，規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治和感染防控執(zhí)業(yè)行為，加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)，包括中醫(yī)診療技術(shù)和設(shè)備的監(jiān)督執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，提出整改意見，促進中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)。二、檢查對象全國各級各類中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)，下同）醫(yī)療機構(gòu)，包括中醫(yī)類別醫(yī)院、門診部、診所等。其中，中醫(yī)類醫(yī)院重點監(jiān)督檢查口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒室、內(nèi)鏡室、血液透析室、檢驗科（化驗室）、針灸科和消毒供應(yīng)室等科室。三、主要內(nèi)容組織和管理監(jiān)督檢查是否按照相關(guān)法律法規(guī)要求建立完善的組織管理體系、明確部門工作職責和人員配備、制定有關(guān)規(guī)章制度及預(yù)案以及開展培訓等。（二）疫情防控和血制品管理監(jiān)督檢查傳染病疫情登記、報告卡填寫情況;隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情情況;對傳染病病人和疑似傳染病病人的消毒隔離落實情況;因應(yīng)急用血而有臨時采集血液行為，進行艾滋病檢測情況；采集、使用人體組織、器官、細胞、骨髓進行艾滋病檢測情況。（三）消毒隔離制度落實監(jiān)督檢查消毒管理制度落實、布局流程、醫(yī)療用品和器械的消毒與滅菌、一次性醫(yī)療器械用品的使用、隔離防護、消毒與滅菌效果檢測以及消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收使用和管理等情況;中醫(yī)診療有關(guān)技術(shù)、設(shè)備使用是否符合消毒隔離要求，重點檢查針刺類、微創(chuàng)類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灌腸類、灸類等中醫(yī)特色診療器械的消毒滅菌情況。（四）醫(yī)療廢物管理監(jiān)督檢查醫(yī)療廢物實行分類收集情況；使用專用包裝物及容器情況，特別是針刺類器械、破損的拔罐類器械是否置于利器盒內(nèi)，廢棄的敷熨熏浴類物品是否按照感染性廢物處置等；醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施建立情況；醫(yī)療廢物交接、運送、暫存及處置情況；醫(yī)院污水消毒處理情況，相關(guān)指標定期監(jiān)測情況。（五）病原微生物實驗室安全管理監(jiān)督檢查一、二級實驗室備案情況，三、四級實驗室取得高致病性病原微生物實驗活動的資格證書情況；從事實驗活動的人員資質(zhì)；有關(guān)操作規(guī)程執(zhí)行情況；實驗檔案建立和保存情況；實驗結(jié)束將菌（毒）種或樣本銷毀或者送交保藏機構(gòu)保藏情況。四、工作安排（一）動員部署階段（2017年10月）。各?。▍^(qū)、市）中醫(yī)藥管理部門根據(jù)工作方案，制訂本地開展監(jiān)督執(zhí)法專項檢查的具體實施方案，明確部門分工，落實責任。（二）自查整改階段（2017年11月）。各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)要對照專項檢查內(nèi)容全面開展自查，對存在的問題進行整改。11月底前，向?qū)俚刂嗅t(yī)藥管理部門上報自查整改報告。（三）監(jiān)督檢查階段（2017年12月—2018年2月）。各級中醫(yī)藥管理部門、衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)按照監(jiān)督執(zhí)法專項檢查內(nèi)容、監(jiān)督檢查表、匯總表組織開展監(jiān)督執(zhí)法專項檢查。各?。ㄊ小^(qū)）按照二級、三級中醫(yī)類別醫(yī)院全覆蓋，一級中醫(yī)類別醫(yī)院（含未定級）、中醫(yī)類別門診部、中醫(yī)類別診所比例不低于30%的比例進行監(jiān)督檢查。（四）督導抽查階段（2018年3月）。國家中醫(yī)藥管理局組織監(jiān)督執(zhí)法專項檢查工作組，適時赴各地進行督導和抽查。聽取監(jiān)督執(zhí)法專項監(jiān)督檢查工作總體情況匯報，抽查部分中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。（五）總結(jié)上報階段（2018年4月）。各省級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)于2018年4月25日前將監(jiān)督執(zhí)法專項監(jiān)督檢查工作總結(jié)和匯總表（紙質(zhì)版和電子版）報送至國家中醫(yī)藥管理局?？偨Y(jié)報告的主要內(nèi)容應(yīng)當包括工作總體情況、取得的成效和經(jīng)驗、存在的問題和困難、進一步加強相關(guān)工作和完善法律法規(guī)的意見建議。五、有關(guān)要求（一）高度重視，認真部署各級中醫(yī)藥管理部門、衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)要深刻認識目前中醫(yī)藥監(jiān)督執(zhí)法工作面臨的形勢和問題，從維護廣大人民群眾的健康權(quán)益的高度出發(fā)，高度重視此次監(jiān)督執(zhí)法專項檢查工作，認真落實中醫(yī)藥法關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的要求，加強組織領(lǐng)導，明確責任，確保此次監(jiān)督執(zhí)法專項檢查工作落到實處，取得實效。（二）明確重點、依法查處各地要將投訴舉報集中、既往被多次處罰的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)作為監(jiān)督執(zhí)法專項檢查的重點對象。著重查找中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在傳染病防治及感染防控等方面的安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要提出整改意見，督促落實。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要依法查處。對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督執(zhí)法專項檢查可采用雙隨機方式進行，檢查結(jié)果公平、公正、公開。（三）認真總結(jié)，建立長效機制各地應(yīng)將監(jiān)督執(zhí)法專項檢查結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)校驗、評審、不良執(zhí)業(yè)行為記分管理等掛鉤，探索建立“黑名單”制度，將發(fā)生重大違法違規(guī)案件的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員信息納入社會信用體系，加大對違法違規(guī)行為的懲戒力度。附表:1.中醫(yī)類別醫(yī)院傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查表2.中醫(yī)類別門診部、診所傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查表3.中醫(yī)類別醫(yī)院傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查匯總表4.中醫(yī)類別門診部、診所傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查匯總表5.中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查查處情況匯總表

附表1中醫(yī)類別醫(yī)院傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查表機構(gòu)名稱：聯(lián)系電話:機構(gòu)性質(zhì)：二級以上中醫(yī)類別醫(yī)院□一級（未定級）中醫(yī)類別醫(yī)院□項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。是□否□2.確定專門的部門或者人員承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置管理工作。是□否□3.建立傳染病疫情報告工作制度。是□否□4.建立醫(yī)療廢物安全生產(chǎn)責任制。是□否□5.制定與醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度。是□否□6.制定醫(yī)療廢物在發(fā)生意外事故時的應(yīng)急方案。是□否□7.設(shè)置監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責監(jiān)測、督促、落實本單位醫(yī)療廢物的管理工作。是□否□8.對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。是□否□9.為從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。是□否□10.建立醫(yī)院感染管理責任制。是□否□11.制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。是□否□12.按規(guī)定設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會、指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門或醫(yī)院感染專（兼）職人員。是□否□13.對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。是□否□14.建立消毒隔離制度。是□否□15.開展消毒隔離知識培訓。是□否□16.對實驗室從業(yè)人員定期培訓并考核。是□否□17.實驗室制定生物安全事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。是□否□疫情防控和血制品管理1.傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求。是□否□2.未瞞報、緩報、謊報傳染病疫情。是□否□3.設(shè)立感染性疾病科或傳染病分診點。是□否□4.對應(yīng)急用血而有臨時采集血液行為進行艾滋病檢測。是□否□5.采集、使用人體組織、器官、細胞、骨髓時進行艾滋病檢測。是□否□消毒隔離制度落實1.對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。是□否□2.有基本隔離設(shè)施，能對包括傳染病病原體、多重耐藥性病原體等感染或定植病人實施隔離。是□否□3.消毒供應(yīng)室布局、流程合理。是□否□4.開展消毒與滅菌效果監(jiān)測。是□否□5.消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收。是□否□6.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品達到滅菌水平。包括微創(chuàng)治療中使用的醫(yī)療器械、微創(chuàng)器具、敷料以及血罐等。是□否□7.接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品達到消毒水平。包括火罐、刮痧類器械、藥浴桶等。是□否□8.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具一用一滅菌。是□否□醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物實行分類收集。是□否□2.醫(yī)療廢物交接、處置記錄完整。是□否□3.使用專用包裝物及容器。是□否□4.建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施并符合要求。是□否□5.未在院內(nèi)丟棄或在非貯存地點堆放醫(yī)療廢物。是□否□6.未發(fā)現(xiàn)一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復使用。包括一次性使用針刺類器械等。是□否□7.醫(yī)療廢物交由具有資質(zhì)的機構(gòu)集中處置。是□否□8.自建醫(yī)療廢物處置設(shè)施及時焚燒處理。是□否□9.醫(yī)院污水進行消毒處理。是□否□10.定期監(jiān)測醫(yī)院污水相關(guān)指標。是□否□11.對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進行管理和處置。是□否□病原微生物實驗室安全管理1.一、二級實驗室備案證明。是□否□2.三、四級實驗室取得高致病性病原微生物實驗活動的資格證書情況。是□否□3.實驗人員具有相應(yīng)的專業(yè)學歷并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。是□否□4.按規(guī)定對傳染病病原體樣本進行嚴格管理，未造成實驗室感染和病原微生物擴散。是□否□5.按規(guī)定采集、保藏、運輸和使用傳染病菌種、毒種和傳染病監(jiān)測樣本。是□否□6.建立實驗檔案。是□否□7.實驗結(jié)束將菌（毒）種或樣本銷毀或者送交保藏機構(gòu)保藏。是□否□陪同檢查人：檢查人：檢查時間：年月日注：未設(shè)置相關(guān)科室或開展相關(guān)業(yè)務(wù)的為合理缺項，可不查相關(guān)內(nèi)容，需在備注中注明。

附表2機構(gòu)名稱：聯(lián)系電話:機構(gòu)性質(zhì)：門診部□診所□項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。是□否□2.建立傳染病疫情報告制度、醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度、消毒隔離組織制度。是□否□3.設(shè)置監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責監(jiān)測、督促、落實本單位醫(yī)療廢物的管理工作。是□否□4.組織醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓，消毒隔離知識培訓。是□否□5.為從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。是□否□疫情防控1.傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求。是□否□2.未瞞報、緩報、謊報傳染病疫情。是□否□消毒隔離制度落實1.對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。是□否□2.開展消毒與滅菌效果監(jiān)測。是□否□3.消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收。是□否□4.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品達到滅菌水平。包括微創(chuàng)治療中使用的醫(yī)療器械、微創(chuàng)器具、敷料以及血罐等。是□否□5.接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品達到消毒水平。包括火罐、刮痧類器械、藥浴桶等。是□否□6.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具一用一滅菌。是□否□醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物實行分類收集。是□否□2.醫(yī)療廢物交接、處置記錄完整。是□否□3.使用專用包裝物及容器。是□否□4.建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施并符合要求。是□否□5.未在院內(nèi)丟棄或在非貯存地點堆放醫(yī)療廢物。是□否□6.未發(fā)現(xiàn)一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復使用。包括一次性使用針刺類器械等。是□否□7.醫(yī)療廢物交由具有資質(zhì)的機構(gòu)集中處置。是□否□8.自建醫(yī)療廢物處置設(shè)施及時焚燒處理。是□否□陪同檢查人：檢查人：檢查時間：年月日注：未設(shè)置相關(guān)科室或開展相關(guān)業(yè)務(wù)的為合理缺項，可不查相關(guān)內(nèi)容，需在備注中注明。附表3中醫(yī)類別醫(yī)院傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查匯總表省（區(qū)、市）項目檢查內(nèi)容二級以上中醫(yī)類別醫(yī)院一級(含未定級)中醫(yī)類別醫(yī)院檢查單位數(shù)以下為合格單位數(shù)（合理缺項數(shù)）組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。2.確定專門的部門或者人員承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置管理工作。3.建立傳染病疫情報告工作制度。4.建立醫(yī)療廢物安全生產(chǎn)責任制。5.制定與醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度。6.制定醫(yī)療廢物在發(fā)生意外事故時的應(yīng)急方案。7.設(shè)置監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責監(jiān)測、督促、落實本單位醫(yī)療廢物的管理工作。8.對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。9.為從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。10.建立醫(yī)院感染管理責任制。11.制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。12.按規(guī)定設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會、指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門或醫(yī)院感染專（兼）職人員。13.對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。14.建立消毒隔離制度。15.開展消毒隔離知識培訓。16.對實驗室從業(yè)人員定期培訓并考核。17.實驗室制定生物安全事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。疫情防控和血制品管理1.傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求。2.未瞞報、緩報、謊報傳染病疫情。3.設(shè)立感染性疾病科或傳染病分診點。4.對應(yīng)急用血而有臨時采集血液行為進行艾滋病檢測。5.采集、使用人體組織、器官、細胞、骨髓時進行艾滋病檢測。消毒隔離制度落實1.對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。2.有基本隔離設(shè)施，能對包括傳染病病原體、多重耐藥性病原體等感染或定植病人實施隔離。3.消毒供應(yīng)室布局、流程合理。4.開展消毒與滅菌效果監(jiān)測。5.消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收。6.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品達到滅菌水平。包括微創(chuàng)治療中使用的醫(yī)療器械、微創(chuàng)器具、敷料以及血罐等。7.接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品達到消毒水平。包括火罐、刮痧類器械、藥浴桶等。8.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具一用一滅菌。醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物實行分類收集。2.醫(yī)療廢物交接、處置記錄完整。3.使用專用包裝物及容器。4.建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施并符合要求。5.未在院內(nèi)丟棄或在非貯存地點堆放醫(yī)療廢物。6.未發(fā)現(xiàn)一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復使用。包括一次性使用針刺類器械等。7.醫(yī)療廢物交由具有資質(zhì)的機構(gòu)集中處置。8.自建醫(yī)療廢物處置設(shè)施及時焚燒處理。9.醫(yī)院污水進行消毒處理。10.定期監(jiān)測醫(yī)院污水相關(guān)指標。11.對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進行管理和處置。病原微生物實驗室安全管理1.一、二級實驗室備案證明。2.三、四級實驗室取得高致病性病原微生物實驗活動的資格證書情況。3.實驗人員具有相應(yīng)的專業(yè)學歷并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.按規(guī)定對傳染病病原體樣本進行嚴格管理，未造成實驗室感染和病原微生物擴散。5.按規(guī)定采集、保藏、運輸和使用傳染病菌種、毒種和傳染病監(jiān)測樣本。6.建立實驗檔案。7.實驗結(jié)束將菌（毒）種或樣本銷毀或者送交保藏機構(gòu)保藏。填表單位（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：填表日期：注：表格填寫方式為：檢查單位合格數(shù)，括號內(nèi)填寫合理缺項數(shù)。例如：檢查100家醫(yī)療機構(gòu)，有90家合格，有8家有合理缺項，填寫為90(8)。

附表4中醫(yī)類別門診部、診所傳染病防治監(jiān)督執(zhí)法專項檢查匯總表?。▍^(qū)、市）項目檢查內(nèi)容門診部、診所檢查單位數(shù)以下為合格單位數(shù)（合理缺項數(shù)）組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。2.建立傳染病疫情報告制度、醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度、消毒隔離組織制度。3.設(shè)置監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責監(jiān)測、督促、落實本單位醫(yī)療廢物的管理工作。4.組織醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等