一例牙齦癌Ⅲ級放射性口腔炎患者個案管理護(hù)理查房

山西白求恩醫(yī)院

同濟(jì)山西醫(yī)院

頭頸腫瘤科劉瑋偉

王麗芳

一例牙齦癌Ⅲ級放射性口腔炎患者的個案管理護(hù)理查房格物窮理

救死扶傷

背景介紹牙齦癌：發(fā)生于上、下頜牙槽突之間黏膜部分的腫瘤。多發(fā)生于下頜牙齦。是最常見的口腔癌，居第二位，主要為鱗狀細(xì)胞癌。男性好發(fā)，多見于50-59歲。放射治療為頭頸部腫瘤主要治療手段99%-100%34%-69%放射性口腔炎發(fā)生率高達(dá)重度放射性口腔炎發(fā)生率高達(dá)80%以上為頭頸部腫瘤放療患者，放射性口腔炎發(fā)生率高患者合并糖尿病，放射性口腔炎發(fā)生早，程度重；通過查找文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)、規(guī)范口腔癌放療患者風(fēng)險預(yù)警。我科格物窮理

救死扶傷

背景介紹研究表明：目前糖尿病與頭頸腫瘤放射性口腔黏膜炎之間相關(guān)聯(lián)的研究較少，但綜合以上表明：因血糖代謝紊亂引起的口腔黏膜改變，使得放射治療更易損傷黏膜以及損傷難以愈合。格物窮理

救死扶傷

個案管理模式個案管理個案管理：是在20世紀(jì)50年代提出的一種多?？坪献鞯呐R床護(hù)理體系，因其能有效地為慢性病患者在醫(yī)院和社區(qū)過渡期間提供延續(xù)性護(hù)理而被廣泛應(yīng)用。美國個案管理協(xié)會：將個案管理定義為一個評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、評價、提倡患者自我決策的合作過程，通過溝通和有效協(xié)調(diào)可利用資源滿足患者和家庭整體健康需求，以達(dá)到保障患者安全、提升照護(hù)質(zhì)量、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局。格物窮理

救死扶傷

個案管理模式成立個案管理小組：個案管理的工作程序：按照評估、計劃、實施、評價和反饋5個動態(tài)的、不斷重復(fù)并不斷完善的步驟進(jìn)行。個案管理計劃單刷牙漱口張口鍛煉飲食宣教運動指導(dǎo)方式口頭+視頻口頭+視頻口頭+視頻口頭+視頻+書面口頭+視頻放療前2次/天3次/天1次/天糖尿病飲食有氧運動放療中3-4次/天4-6次/天3次/天軟食、流食、置管慢走7000-8000步放療后4次/天6次/天3次/天軟食慢走、爬樓梯2名腫瘤科醫(yī)師醫(yī)師團(tuán)隊1名營養(yǎng)師營養(yǎng)師3名腫瘤科護(hù)士護(hù)理團(tuán)隊格物窮理

救死扶傷目錄CONTENTS01020304病例介紹相關(guān)知識護(hù)理問題及措施反饋與思考格物窮理

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病例介紹1

casepresentation格物窮理

救死扶傷栗某，女性，66歲，患者2024年7月發(fā)現(xiàn)下牙齦正中潰瘍，綠豆大小，后逐漸增大，伴疼痛，就診于北京口腔醫(yī)院，活檢結(jié)果回報：鱗狀細(xì)胞癌，無手術(shù)指征，未進(jìn)一步診治。后腫瘤范圍擴(kuò)大，疼痛加重，伴下唇麻木、腫脹、口腔分泌物增多。分別于2025年1月、2月入住我科，給予白蛋白紫杉醇+順鉑化療聯(lián)合替雷利珠單抗免疫治療兩周期?，F(xiàn)為繼續(xù)治療入住我科。現(xiàn)病史：既往史：

高血壓、糖尿病，均控制可。左頰黏膜鱗癌術(shù)后、橫結(jié)腸癌術(shù)后。入院查體：體溫：36.5℃

脈搏：87次/分

呼吸：15次/分

血壓：155/94mmHg

身高：158cm

體重：67.8kg左側(cè)額頂部、眶周、面部皮膚可見大小約8*6cm不規(guī)則藍(lán)色斑片狀色素沉著左頜下可見陳舊性手術(shù)瘢痕、張口受限，開口度2.5橫指、下牙齦可見潰瘍型腫物，最大直徑1.5cm、左側(cè)頰黏膜可見大小約5*3cm不規(guī)則白斑，無破潰、出血入院診斷：1.下牙齦癌

2.左頰黏膜鱗癌術(shù)后3.橫結(jié)腸癌術(shù)后、化療后4.高血壓1級5.2型糖尿病

基本資料

診療經(jīng)過

實驗室檢查

影像學(xué)檢查

格物窮理

救死扶傷既往病程口腔黏膜保護(hù)皮膚護(hù)理張口鍛煉放療第10次Ⅱ放射性口腔炎、口腔疼痛2分全身抗感染治療+地米增加碳酸氫鈉溶液漱口暫停放療行首次放療放療計劃：6MV-X線69.96Gy/33次，2.12Gy/次靶區(qū)：下牙齦、左側(cè)下頜骨、雙頸部淋巴引流區(qū)建議同步放化療：家屬未同意意放療第6次Ⅱ級放射性口腔炎增加漱口次數(shù)放療第12次Ⅲ級放射性口腔炎、口腔疼痛3分1度放射性皮炎增加：口腔護(hù)理全身抗感染治療+地米營養(yǎng)支持暫停放療2025.4.22025.4.152025.4.282025.4.22025.4.92025.4.2235246放療第13次Ⅱ級放射性口腔炎、口腔疼痛2分1度放射性皮炎恢復(fù)放療1

基本資料

診療經(jīng)過

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影像學(xué)檢查

格物窮理

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放療21次Ⅱ級放射性口腔炎、口腔疼痛2分2度放射性皮炎皮膚護(hù)理：2次/日2025.5.92025.5.16987

基本資料

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實驗室檢查

影像學(xué)檢查

放療26次Ⅱ級放射性口腔炎、口腔疼痛2分2度放射性皮炎皮膚護(hù)理：2次/日加用燙傷膏皮膚護(hù)理2025.5.27放療33次Ⅱ級放射性口腔炎、口腔疼痛2分2度放射性皮炎皮膚護(hù)理：2次/日格物窮理

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診療經(jīng)過

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查房目的了解：放射性口腔炎相關(guān)知識（N1）>掌握：放射性口腔炎風(fēng)險評估時機(jī)及方法（N1-N2）>掌握：放射性口腔炎的預(yù)防與護(hù)理（N2-N4）>格物窮理

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相關(guān)知識2Relatedknowledge格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識腫瘤相關(guān)性糖尿病腫瘤相關(guān)性高血糖：隨機(jī)血糖水平＞7.8mmol/L或FPG＞6.1mmol/L。隨機(jī)血糖：不考慮上次進(jìn)食時間的任一時相血糖?？崭梗航麩崃繑z入至少8h?！赌[瘤相關(guān)性高血糖管理指南（2021年版）》

中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)分泌專業(yè)委員會

腫瘤相關(guān)性糖尿病：典型的糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）合并隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）的2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來診斷腫瘤相關(guān)性高血糖和糖尿病，可參考世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）于1999年公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識研究數(shù)據(jù)顯示：接受常規(guī)放療或同步放化療的頭頸癌患者口腔黏膜炎的發(fā)生率為85~100%。因此：放化療相關(guān)口腔黏膜炎的管理尤為重要，護(hù)士在其中發(fā)揮著重要作用?？谇火つぱ撞粌H給患者帶來疲乏、疼痛、吞咽困難等不適，還會降低患者對抗腫瘤治療的承受能力，導(dǎo)致治療中斷。導(dǎo)致患者治療時間延長，加重患者及家庭負(fù)擔(dān)。格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識最新團(tuán)表解讀范圍01術(shù)語和定義02基本要求03評估04預(yù)防措施05護(hù)理措施06格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了放化療相關(guān)口腔黏膜炎的評估、預(yù)防及護(hù)理本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識口腔黏膜結(jié)構(gòu)口腔黏膜是覆蓋在口腔內(nèi)壁和舌面的一層粘液膜，由上皮細(xì)胞和基底膜組成。它有柔軟、濕潤和抵抗刺激的特點?？谇火つさ墓δ芸谇火つぴ诳谇恢衅鹬Ｗo(hù)、吸收、分泌等多種功能，它能夠保護(hù)口腔組織不受外界刺激傷害，并參與食物的消化和吸收過程?？谇火つゎ伾？谇火つゎ伾珣?yīng)該呈現(xiàn)粉紅色或淺紅色，質(zhì)地柔軟且濕潤。術(shù)語和定義格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識術(shù)語和定義放化療相關(guān)口腔黏膜炎由于放療和（或）化療影響上皮細(xì)胞的正常更新和代謝，引起口腔黏膜上皮組織損傷而出現(xiàn)的炎癥或潰瘍性病變，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑、水腫、糜爛和潰瘍。口腔干燥因唾液分泌減少或消耗增加出現(xiàn)的口腔干渴明顯、飲水難以緩解的主觀癥狀。格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識直接損傷抗腫瘤治療可直接損傷口腔黏膜細(xì)胞，使DNA鏈斷裂，導(dǎo)致黏膜細(xì)胞死亡、脫落，影響口腔黏膜上皮細(xì)胞的正常代謝和更新，進(jìn)而引起口腔黏膜炎的發(fā)生。氧化應(yīng)激放化療刺激機(jī)體的水分子產(chǎn)生活性氧，引起氧化應(yīng)激，加重細(xì)胞和組織損傷。炎癥反應(yīng)放化療導(dǎo)致DNA鏈斷裂損傷，激活許多轉(zhuǎn)錄因子產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，造成上皮細(xì)胞變薄和口腔黏膜破壞，引起組織損傷和細(xì)胞死亡。微生物感染放化療后口腔黏膜脆性增加，容易破潰，同時唾液腺受到損害使唾液分泌減少，口腔自潔作用降低，從而促進(jìn)細(xì)菌、真菌和病毒繁殖，加重口腔黏膜反應(yīng)。術(shù)語和定義格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識基本要求

BCA應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度提供相應(yīng)的護(hù)理措施。應(yīng)在治療全程進(jìn)行動態(tài)口腔評估。應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險等級給予預(yù)防措施。

格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識評估評估時機(jī)內(nèi)容放療/化療前應(yīng)進(jìn)行口腔黏膜炎的風(fēng)險因素及口腔黏膜情況評估放療/化療期間應(yīng)每日評估口腔黏膜1次，出現(xiàn)口腔黏膜炎應(yīng)每日至少評估3次，評估至愈合或治療結(jié)束后2周，應(yīng)指導(dǎo)出院患者居家期間進(jìn)行自我評估

應(yīng)使用WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B），評估口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度應(yīng)評估口腔黏膜炎的風(fēng)險因素，判定風(fēng)險等級（見附錄A）格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識評估附錄A口腔黏膜炎的風(fēng)險等級風(fēng)險等級風(fēng)險因素輕度風(fēng)險女性

佩戴義齒≥60歲口腔衛(wèi)生不良吸煙口腔PH<6.5飲酒中度風(fēng)險有口腔疾患（齲齒、牙周?。┯袪I養(yǎng)不良風(fēng)險、營養(yǎng)狀況差疾病終末期合并糖尿病或免疫缺陷病口干/唾液分泌不足脫水重度骨髓抑制接受氧療、留置鼻胃管等可能導(dǎo)致口腔干燥的治療

服用靶向藥物

服用雙膦酸鹽制劑服用鎮(zhèn)靜劑服用阿片類藥物服用利尿劑高度風(fēng)險頭頸部放療大劑量化療自體/異體造血干細(xì)胞移植注意：有2個及以上中度風(fēng)險因素為高風(fēng)險人群，

有3個及以上輕度風(fēng)險因素為中度風(fēng)險人群，

合并多個口腔黏膜炎相關(guān)風(fēng)險因素時，以高級別風(fēng)險為準(zhǔn)風(fēng)險等級風(fēng)險因素輕度風(fēng)險女性

√佩戴義齒≥60歲√口腔衛(wèi)生不良√吸煙口腔pH<6.5飲酒中度風(fēng)險√有口腔疾患（齲齒、牙周?。逃袪I養(yǎng)不良風(fēng)險、營養(yǎng)狀況差疾病終末期合并糖尿病或免疫缺陷病√口干/唾液分泌不足脫水重度骨髓抑制接受氧療、留置鼻胃管等可能導(dǎo)致口腔干燥的治療

服用靶向藥物

服用雙膦酸鹽制劑服用鎮(zhèn)靜劑服用阿片類藥物服用利尿劑高度風(fēng)險頭頸部放療√大劑量化療自體/異體造血干細(xì)胞移植注意：有2個及以上中度風(fēng)險因素為高風(fēng)險人群，

有3個及以上輕度風(fēng)險因素為中度風(fēng)險人群，

合并多個口腔黏膜炎相關(guān)風(fēng)險因素時，以高級別風(fēng)險為準(zhǔn)格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識評估附錄BWHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)級別分級標(biāo)準(zhǔn)〇級無癥狀Ⅰ級口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，伴有疼痛，但不影響進(jìn)食Ⅱ級口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍，但能進(jìn)食固體食物Ⅲ級口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍，不能進(jìn)食固體食物Ⅳ級潰瘍?nèi)诤铣善?，有壞死，不能進(jìn)食3高度風(fēng)險1.可使用不同機(jī)制的藥物漱口液，使用不同藥物時至少間隔30min。

2.

使用低劑量激光治療時，應(yīng)根據(jù)儀器使用說明調(diào)節(jié)波長和照射時間。3,

使用重組人角質(zhì)細(xì)胞生長因子時，應(yīng)正確配置并指導(dǎo)患者每次含漱3min，至少4次/d。格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識預(yù)防措施1

輕度風(fēng)險1.

鼓勵患者每日自我評估口腔情況，有異常變化及時告知醫(yī)護(hù)人員。2.

指導(dǎo)患者戒煙、戒酒。3.

指導(dǎo)患者避免進(jìn)食尖銳、粗糙、辛辣、過咸、過酸、過熱等易損傷或刺激口腔黏膜的食物。4.

指導(dǎo)患者做好基礎(chǔ)口腔護(hù)理（刷牙、漱口、禁用牙線、牙簽）中度風(fēng)險1.宜在治療前指導(dǎo)患者前往口腔科篩查及治療口腔基礎(chǔ)疾患。2.

使用半衰期短的化療藥物時，宜指導(dǎo)患者用藥前開始含冰片、冰水等保持口腔低溫30min；奧沙利鉑化療期間應(yīng)避免使用口腔冷療。

3.

應(yīng)指導(dǎo)患者用清水漱口后，再使用藥物漱口液或口腔黏膜保護(hù)劑（漱口至少4次/天）。2格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識護(hù)理措施Ⅰ、Ⅱ級口腔黏膜炎的護(hù)理措施

1.應(yīng)指導(dǎo)患者在晨起、進(jìn)食后和睡前使用軟毛牙刷刷牙，至少2次/d。

添加小標(biāo)題2.應(yīng)指導(dǎo)患者使用生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液漱口，至少6次/d。3.應(yīng)指導(dǎo)患者用清水漱口后，再使用口腔黏膜保護(hù)劑或促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)的藥物。4.應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食易損傷或刺激口腔黏膜的食物。添加小標(biāo)題5.可指導(dǎo)患者根據(jù)口腔黏膜炎影響進(jìn)食情況調(diào)整食物的黏稠度、軟硬度及攝入方法。6.應(yīng)指導(dǎo)患者在口腔黏膜炎愈合前盡量少佩戴義齒；義齒用后應(yīng)充分清潔，遵從口腔科醫(yī)生建議妥善存放。

7.使用低劑量激光治療時，應(yīng)根據(jù)儀器使用說明調(diào)節(jié)波長和照射時間。8.宜按T/CNAS01—2019

中的規(guī)定，對口腔黏膜炎相關(guān)疼痛進(jìn)行評估和護(hù)理。格物窮理

救死扶傷

相關(guān)知識護(hù)理措施張口困難指導(dǎo)其使用口腔清潔專用綿棒清潔口腔進(jìn)食前使用含有鎮(zhèn)痛藥物成分的溶液漱口；按時、按劑量服用鎮(zhèn)痛藥物；避免將凝膠類鎮(zhèn)痛劑涂抹在口腔后部小口多次飲用；

咀嚼無糖口香糖或刺激唾液分泌的新鮮水果；使用潤唇膏；使用生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液噴霧給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

；給予腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)正確配置及輸注腸外營養(yǎng)液

繼發(fā)感染應(yīng)早期識別口腔黏膜炎繼發(fā)感染征象；應(yīng)及時留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；進(jìn)行抗感染治療時，應(yīng)按時給藥疼痛口腔干燥吞咽困難Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎的護(hù)理措施格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題及措施3Nursingissuesandmeasures格物窮理

救死扶傷

護(hù)理評估評估項目指標(biāo)護(hù)理診斷相關(guān)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛評分：3分疼痛放射性口腔炎營養(yǎng)系統(tǒng)體重逐漸下降：67.8kg-67.2kg營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量口腔潰瘍疼痛營養(yǎng)攝入不足糖尿病白蛋白逐漸下降：47.3-39自我形象皮膚色素沉著自我形象紊亂放射性皮炎口腔潰瘍口腔黏膜改變放射性口腔炎心理社會心情溫度計：6分（SAS：52分）焦慮知識缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后格物窮理

救死扶傷

護(hù)理評估營養(yǎng)失調(diào)疼痛口腔黏膜改變自我形象紊亂焦慮首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題口腔黏膜改變

與放射性口腔炎有關(guān)。疼痛

與放射性口腔炎有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與放射性

口腔炎有關(guān)。自我形象紊亂

與放射性皮炎有關(guān)。焦慮

與知識缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【口腔黏膜改變

與放射性口腔炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施放射性口腔炎：Ⅲ級放射性口腔炎降為Ⅱ級護(hù)理評價放療前第6次第12次第13次第20次26次33次〇級Ⅱ級Ⅲ級Ⅱ級Ⅱ級Ⅱ級Ⅱ級放射性口腔炎降為Ⅱ級

措施有效格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【口腔黏膜改變

與放射性口腔炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施放療前宣教：1.治療前指導(dǎo)患者篩查及治療口腔基礎(chǔ)疾患，定制口腔支架。2.

指導(dǎo)患者避免易損傷或刺激口腔黏膜的食物。3.糖尿病飲食宣教。4.指導(dǎo)患者觀看視頻：刷牙、漱口、張口鍛煉護(hù)理評價〖專家共識推薦〗在放療時使用口腔支架、牙膠、頰舌保護(hù)器等，以減少正常口腔黏膜受到不必要的照射。建議患者戒煙、戒酒，避免使用西紅柿、柑橘類水果和辛辣、熱、生或較硬食物。放射性口腔炎：Ⅲ級放射性口腔炎降為Ⅱ級格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【口腔黏膜改變

與放射性口腔炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施評估：1.放療第6-11次：Ⅱ級放射性口腔炎2.張口：2.5指措施：增加利多卡因含漱液漱口次數(shù)（6次/天，餐前）增加張口鍛煉次數(shù)（3次/天）冷療可減輕疼痛（牙齒敏感，措施不可實施）

蜂蜜漱口（糖尿病，措施不可實施）中成藥康復(fù)新液含漱后口服（3次/天）鼓勵患者少量多餐，可進(jìn)軟質(zhì)低糖飲食護(hù)理評價〖專家共識推薦〗張口鍛煉：張口、漱口、叩齒、鼓腮、咽津、彈舌、轉(zhuǎn)頸、抬肩，每天3次，每次3分鐘。蜂蜜含漱吞服能顯著降低中重度RIOM發(fā)生率，緩解疼痛?？祻?fù)新液含服（10ml,3次/天）可促進(jìn)黏膜愈合、減少真菌感染。放射性口腔炎：Ⅲ級放射性口腔炎降為Ⅱ級格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【口腔黏膜改變

與放射性口腔炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施評估：1.放療第12次：Ⅲ級放射性口腔炎2.張口：2指措施：增加碳酸氫鈉漱口增加口腔護(hù)理，加用益普舒口腔凝膠地米+全身抗感染治療營養(yǎng)支持、監(jiān)測血糖水平鼓勵患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)低糖飲食張口鍛煉（3次/天）指導(dǎo)刷牙漱口

刷牙：晨起+三餐后

漱口：Q4h/次7.暫停放療護(hù)理評價營養(yǎng)科會診建議：行腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑，每日給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑200g，分3-4次/日日期空腹早餐后2H午餐后2H晚餐后2H4-245.69.112.910.94-256.213.119.113.84-266.89.211.311.74-275.88.311.78.04-285.811.211.311.4放射性口腔炎：Ⅲ級放射性口腔炎降為Ⅱ級益普舒口腔凝膠：一種基于脂質(zhì)類的不含防腐劑的液體，可以用于迅速緩解口腔黏膜炎疼痛。5分鐘成膜，緩解疼痛可持續(xù)8小時。

格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【口腔黏膜改變

與放射性口腔炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施評估：1.放療第13-33次：Ⅱ級放射性口腔炎2.張口：2.5指措施：西瓜霜、口腔凝膠交替使用口角保護(hù)：加用紅霉素軟/眼膏營養(yǎng)支持：給予軟質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白低糖飲食張口鍛煉（3次/天）

刷牙：晨起+三餐后

漱口：Q4h/次5.適當(dāng)有氧運動。護(hù)理評價

措施有效放射性口腔炎：Ⅲ級放射性口腔炎降為Ⅱ級放射性口腔炎降為Ⅱ級紅霉素眼膏：含豐富的黃凡士林，保濕效果好。西瓜霜噴劑：抑制炎癥反應(yīng)和抗菌作用，緩解潰瘍疼痛，促進(jìn)潰瘍修復(fù)。格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【疼痛

與放射性口腔炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施疼痛評分3分疼痛評分降低護(hù)理評價

評估：NRS疼痛評分：1-3分

：輕度

措施：1.放療前給予患者疼痛相關(guān)知識宣教，指導(dǎo)患者使用疼痛評分尺，宣教無需忍痛的觀念，指導(dǎo)患者在出現(xiàn)疼痛時通過撫觸、按摩、冷敷等方法緩解疼痛，也可以通過深呼吸、聽音樂，運動等方法轉(zhuǎn)移對疼痛關(guān)注。2.護(hù)士每日進(jìn)行動態(tài)疼痛評估1分：指導(dǎo)患者使用含利多卡因含漱液漱口，3次/日?？祻?fù)新液口服10mL3次/日2分：增加漱口次數(shù)，影響進(jìn)食時，指導(dǎo)患者餐前利多卡因含漱液漱口5分鐘再進(jìn)食，食物以溫涼軟食為主。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。3分：增加口腔護(hù)理，加用益普舒口腔凝膠。Q4h漱口液交替漱口，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流食，可使用粗吸管進(jìn)食，減少與口腔黏膜接觸面。措施有效疼痛評分2分格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與放射性口腔炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施體重下降、

白蛋白降低體重下降小于5公斤

白蛋白處于正常范圍護(hù)理評價評估：營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表NRS2002：4分，患者存在營養(yǎng)風(fēng)險

患者主觀整體評估（PG-SGA）：輕、中度營養(yǎng)不良

膳食調(diào)查、實驗室檢查

措施：目標(biāo)熱量：1675-2010Kcal/天，蛋白質(zhì)80-100g/天。

放療前、Ⅰ級口腔炎期間：飲食+營養(yǎng)教育Ⅱ、Ⅲ口腔炎期間：飲食指導(dǎo)+ONS途徑內(nèi)容ONS整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑200g，3-4次/天(E：920KcalPro:33g)膳食3-6餐/天，普食、軟食、半流食、流食過度(E：800KcalPro:60g)合計

熱量：1720KcalPro:99g體重下降小于5公斤

白蛋白處于正常范圍措施有效格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【自我形象紊亂

與放射性皮炎有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施2級放射性皮炎

未發(fā)生3級放射性皮炎護(hù)理評價放療1-10次放療10-20次放療21-33次0級1級：無光澤紅斑2級：柔軟、明亮紅斑、水腫基礎(chǔ)護(hù)理+生長因子基礎(chǔ)護(hù)理+生長因子+康復(fù)新液交替使用基礎(chǔ)護(hù)理+康復(fù)新液濕敷2次/天+燙傷膏護(hù)理評估：1-2度放射性皮炎。中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《放射性皮膚損傷的護(hù)理》20242級放射性皮炎措施有效格物窮理

救死扶傷

護(hù)理問題【焦慮

與知識缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)】護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計劃/措施患者焦慮自評：52分患者焦慮自評32分護(hù)理評價評估：SAS：52分，輕度焦慮狀態(tài)心理護(hù)理措施：1、推薦患者聽舒緩的輕音樂、刷小視頻、與病友溝通等干預(yù)方法，緩解頭頸部腫瘤患者的焦慮抑郁情緒。2、醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行溝通，了解心理狀態(tài)，鼓勵患者多與家人、朋友交流，分享自己的情感，緩解心理壓力和焦慮情緒。3、信息支持：向患者提供詳細(xì)的口腔黏膜炎護(hù)理方案和注意事項，幫助患者了解治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4、家庭支持：家人應(yīng)給予充分的關(guān)心和支持，鼓勵患者積極面對治療過程中可能出現(xiàn)的困難和挑戰(zhàn)，幫助患者建立積極的心態(tài)?；颊呓箲]自評32分措施有效日期4.224.295.65.165.20SAS分值5242323032個案管理清單刷牙漱口張口鍛煉飲食宣教運動指導(dǎo)疼痛心理方式口頭+視頻口頭+視頻口頭+視頻口頭+視頻+書面口頭+視頻口頭+視頻口頭+視頻放療前2次/天最少3分鐘教會自我評估3次/天每次15ml至少1分鐘1次/天每次3分鐘糖尿病飲食宣教有氧運動指導(dǎo)疼痛知識宣教放療相關(guān)知識放療中3-4次/天三餐后+睡前3分鐘/次自我評估4-6次/天交替漱口間隔半小時至少1分鐘3次/天每次3分鐘軟食、流食ONS宣教置管宣教慢走7000-8000步至少1次/天益普舒Q12H/次含利多卡因漱口液6次/天聽音樂散步聊天放療后4次/天每次3分鐘，自我評估Q4H/次/天交替漱口至少1分鐘3次/天每次3分鐘軟食宣教慢走、爬樓梯、騎車、游泳至少1次/周指導(dǎo)家屬觀察格物窮理

救死扶傷格物窮理

救死扶傷

反饋與思考4SummaryandReflection格物窮理

救死扶傷

反饋與思考回顧整個護(hù)理過程：患者在放療初期發(fā)生Ⅱ-Ⅲ級放射性口腔炎，糖尿病只是高危因素之一；護(hù)士日常工作繁忙，宣教分散，患者掌握多少未評估，日后應(yīng)讓患者自訴如何進(jìn)行口腔自我護(hù)理患者為預(yù)住院患者，流動性大，疏于細(xì)節(jié)監(jiān)管；個案管理與護(hù)理程序并行，為患者提供了有針對性的護(hù)理服務(wù)，期間發(fā)現(xiàn)個案管理知識儲備的不足，科室急需培養(yǎng)個案管理師；此次查房對患者實施了全程個案管理，通過與患者有效溝通，發(fā)現(xiàn)了工作中的不足，規(guī)范了口腔癌放療患者放療前、中、后的宣教內(nèi)容，規(guī)范了口腔癌放療風(fēng)險評估及預(yù)防護(hù)理流程。營養(yǎng)篩查干預(yù)基礎(chǔ)口腔護(hù)理指導(dǎo)

全程疼痛管理動態(tài)心理評估出院隨訪追蹤格物窮理

救死扶傷

改進(jìn)：

規(guī)范宣教內(nèi)容入院宣教1、口腔黏膜炎的認(rèn)識：評估患者自我管理口腔衛(wèi)生能力、口腔黏膜炎的風(fēng)險因素及口腔黏膜情況，采取相應(yīng)措施。2、預(yù)防并發(fā)癥知識：預(yù)防營養(yǎng)不良、呼吸