臨床感染管理制度VIP

臨床感染管理制度一、總則1.目的為加強臨床感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)護人員、患者及其他相關(guān)人員。3.基本原則臨床感染管理遵循預防為主、分級負責、科學管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導擔任主任，相關(guān)職能部門負責人、臨床科室主任等為成員。職責：負責制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度；審議醫(yī)院感染管理工作的重大事項；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的問題。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員負責日常工作。職責：負責制定和完善醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析；指導臨床科室的感染防控工作；組織醫(yī)院感染知識培訓和宣傳教育；對醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和處理。3.臨床科室感染管理小組各臨床科室成立感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，落實醫(yī)院感染防控措施；對本科室感染病例進行監(jiān)測、報告和初步分析；組織本科室人員進行醫(yī)院感染知識培訓。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進行及時發(fā)現(xiàn)、診斷和報告。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械等的微生物學檢測。消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒劑、滅菌劑進行效果監(jiān)測?？咕幬锸褂帽O(jiān)測：監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括使用率、使用強度、使用合理性等。2.監(jiān)測方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測按照國家相關(guān)標準和規(guī)范進行采樣和檢測?？咕幬锸褂帽O(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析。3.監(jiān)測頻率醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對重點科室、重點部位進行重點監(jiān)測，監(jiān)測頻率根據(jù)實際情況確定。一般科室每月進行病例排查，重點科室每周進行病例排查。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等重點科室每月進行一次監(jiān)測，其他科室每季度進行一次監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測：對使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進行一次濃度監(jiān)測，對消毒、滅菌設(shè)備每半年進行一次效果監(jiān)測?？咕幬锸褂帽O(jiān)測：每月進行一次抗菌藥物使用情況的統(tǒng)計分析。四、醫(yī)院感染預防與控制措施1.標準預防認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。標準預防措施包括：手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣、戴口罩、護目鏡或面罩、安全注射等。2.手衛(wèi)生醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水洗手設(shè)施、速干手消毒劑等。3.隔離措施根據(jù)感染源的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病房應嚴格按照規(guī)范設(shè)置，配備必要的隔離設(shè)備和防護用品。對隔離患者進行專人護理，限制探視，探視者應采取相應的防護措施。4.消毒滅菌醫(yī)療器械、器具和物品應根據(jù)其危險性程度進行分類管理，采取不同的消毒滅菌方法。高度危險性物品必須達到滅菌水平，中度危險性物品應達到高水平消毒，低度危險性物品應達到中水平或低水平消毒。定期對消毒滅菌設(shè)備進行維護和檢查，確保其正常運行。5.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物應分類收集、存放，嚴禁與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物的包裝、標識應符合國家相關(guān)標準和規(guī)范。醫(yī)療廢物應由具有資質(zhì)的單位進行集中處置，嚴格執(zhí)行交接登記制度。五、抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物使用原則嚴格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確、合理使用抗菌藥物，避免濫用?？刂瓶咕幬锏氖褂脛┝亢童煶?，避免不必要的長期用藥。2.抗菌藥物分級管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。3.抗菌藥物使用審批臨床醫(yī)師使用限制使用級抗菌藥物時，應經(jīng)科室主任同意，并填寫抗菌藥物使用申請表，報醫(yī)院感染管理部門備案。臨床醫(yī)師使用特殊使用級抗菌藥物時，應經(jīng)科室主任審核，醫(yī)院感染管理部門會診同意后，報醫(yī)務部門批準。4.抗菌藥物使用監(jiān)測與評估醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測和分析，評估抗菌藥物使用的合理性。對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并采取相應的干預措施。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置1.報告程序臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應立即報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應立即進行調(diào)查核實，并在1小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領(lǐng)導和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。2.處置措施醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)專家對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查分析，制定控制措施。對感染患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察。加強消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生管理，防止感染的進一步傳播。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理部門制定年度醫(yī)院感染知識培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒滅菌技術(shù)、抗菌藥物合理使用等。2.培訓對象全體醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員、后勤人員等均應參加醫(yī)院感染知識培訓。新入職人員應進行崗前醫(yī)院感染知識培訓。3.培訓方式采用集中授課、專題講座、案例分析、網(wǎng)絡培訓等多種方式進行培訓。定期組織醫(yī)院感染知識考核，對考核合格者頒發(fā)培訓合格證書。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對臨床科室的醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌、抗菌藥物使用等工作進行專項監(jiān)督檢查。2.考核評價醫(yī)院將醫(yī)院感染管理工作納入科室綜合目標考核內(nèi)容，對科室和個人