兩定單位管理制度VIP

兩定單位管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)對(duì)兩定單位（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，以下簡(jiǎn)稱“兩定單位”）的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售行為，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于與本公司簽訂服務(wù)協(xié)議的所有兩定單位。（三）基本原則1.保障參保人員權(quán)益原則以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保參保人員能夠在兩定單位獲得合理、有效的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。2.規(guī)范管理原則建立健全兩定單位管理機(jī)制，明確管理流程和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)兩定單位服務(wù)行為的規(guī)范化管理。3.公平公正原則在兩定單位的確定、考核、監(jiān)督等過(guò)程中，遵循公平、公正、公開的原則，確保所有兩定單位在同等條件下參與競(jìng)爭(zhēng)和接受管理。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則根據(jù)醫(yī)保政策變化、兩定單位服務(wù)質(zhì)量和參保人員需求等情況，對(duì)兩定單位管理制度進(jìn)行適時(shí)調(diào)整和完善。二、兩定單位的確定與變更（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定1.申請(qǐng)條件依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門年檢合格。遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員和管理人員，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。信息化建設(shè)達(dá)到醫(yī)保部門要求，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地上傳參保人員就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。2.申請(qǐng)流程符合申請(qǐng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向本公司提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料，包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本、醫(yī)療服務(wù)管理制度、物價(jià)部門的收費(fèi)許可證、專業(yè)技術(shù)人員名單及資質(zhì)證明、信息化建設(shè)情況說(shuō)明等。本公司收到申請(qǐng)后，對(duì)提交的材料進(jìn)行初審，初審合格的，組織實(shí)地考察。實(shí)地考察內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、信息化建設(shè)等情況。根據(jù)實(shí)地考察結(jié)果，本公司綜合評(píng)估申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。評(píng)估合格的，確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）定點(diǎn)零售藥店的確定1.申請(qǐng)條件依法設(shè)立，取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門年檢合格。遵守國(guó)家和地方有關(guān)藥品管理法律、法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供合理的用藥指導(dǎo)。信息化建設(shè)達(dá)到醫(yī)保部門要求，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地上傳藥品銷售信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)。2.申請(qǐng)流程符合申請(qǐng)條件的零售藥店向本公司提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料，包括《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》副本、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本、藥品質(zhì)量管理制度、物價(jià)部門的收費(fèi)許可證、藥學(xué)技術(shù)人員名單及資質(zhì)證明、信息化建設(shè)情況說(shuō)明等。本公司收到申請(qǐng)后，對(duì)提交的材料進(jìn)行初審，初審合格的，組織實(shí)地考察。實(shí)地考察內(nèi)容包括零售藥店的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、藥品陳列、人員配備、藥品質(zhì)量管理、信息化建設(shè)等情況。根據(jù)實(shí)地考察結(jié)果，本公司綜合評(píng)估申請(qǐng)零售藥店是否具備成為定點(diǎn)零售藥店的條件。評(píng)估合格的，確定為定點(diǎn)零售藥店，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。（三）兩定單位的變更1.兩定單位因機(jī)構(gòu)改革、地址變更、法定代表人變更等原因需要變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)提前[X]個(gè)月向本公司提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.本公司收到申請(qǐng)后，對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行實(shí)地考察。審核和考察合格的，與兩定單位協(xié)商變更服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，并重新簽訂服務(wù)協(xié)議。三、服務(wù)協(xié)議管理（一）服務(wù)協(xié)議的簽訂1.本公司與確定的兩定單位簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算辦法、違約責(zé)任等事項(xiàng)。2.服務(wù)協(xié)議有效期為[X]年，期滿后雙方無(wú)異議的，自動(dòng)延續(xù)[X]年。（二）服務(wù)協(xié)議的履行1.兩定單位應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售服務(wù)。2.本公司應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定，及時(shí)足額向兩定單位支付醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)兩定單位的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）服務(wù)協(xié)議的變更與解除1.服務(wù)協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整、法律法規(guī)變化或雙方協(xié)商一致等情況，可對(duì)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行變更。變更服務(wù)協(xié)議應(yīng)簽訂書面協(xié)議。2.兩定單位如有下列情形之一的，本公司有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議：違反國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的。嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議約定，經(jīng)多次督促仍不改正的。發(fā)生醫(yī)療事故或藥品質(zhì)量事故，造成嚴(yán)重后果的。拒絕接受本公司監(jiān)督檢查或提供虛假資料的。3.本公司解除服務(wù)協(xié)議應(yīng)提前[X]日書面通知兩定單位，并說(shuō)明解除原因。兩定單位對(duì)解除服務(wù)協(xié)議有異議的，可在收到通知后[X]日內(nèi)向本公司申請(qǐng)復(fù)核。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）診療服務(wù)規(guī)范1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床診療指南》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范開展診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術(shù)水平，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量控制，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。（二）醫(yī)療費(fèi)用控制1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項(xiàng)目。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)的病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析和處理。3.本公司將定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用，不予支付，并按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查1.本公司將定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括診療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療費(fèi)用控制情況、藥品使用管理情況、信息化建設(shè)情況等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審查、數(shù)據(jù)分析等方式進(jìn)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合本公司的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，本公司將下達(dá)整改通知書，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。整改期滿后，本公司將對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查。對(duì)整改不力或拒不整改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。五、藥品銷售管理（一）藥品質(zhì)量管理1.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》，建立健全藥品質(zhì)量管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。2.藥品購(gòu)進(jìn)應(yīng)嚴(yán)格審核供貨單位的資質(zhì)和藥品質(zhì)量，索取合法有效的票據(jù)，并建立購(gòu)進(jìn)記錄。藥品儲(chǔ)存應(yīng)按照藥品的儲(chǔ)存條件要求，分類存放，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。3.藥品銷售應(yīng)嚴(yán)格遵守處方藥銷售規(guī)定，憑處方銷售處方藥。對(duì)有配伍禁忌或超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字，方可調(diào)配、銷售。（二）藥品價(jià)格管理1.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策，不得擅自提高藥品價(jià)格或進(jìn)行價(jià)格欺詐。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所顯著位置公示藥品價(jià)格，做到明碼標(biāo)價(jià)，接受社會(huì)監(jiān)督。3.本公司將定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店的藥品價(jià)格進(jìn)行檢查，對(duì)違反價(jià)格政策的行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）藥品銷售監(jiān)督檢查1.本公司將定期或不定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店的藥品銷售質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括藥品質(zhì)量管理情況、藥品價(jià)格執(zhí)行情況、處方藥銷售規(guī)定執(zhí)行情況等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、藥品抽驗(yàn)、銷售記錄審查等方式進(jìn)行。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合本公司的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，本公司將下達(dá)整改通知書，要求定點(diǎn)零售藥店限期整改。整改期滿后，本公司將對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查。對(duì)整改不力或拒不整改的定點(diǎn)零售藥店，將按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。六、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）費(fèi)用結(jié)算方式1.本公司與兩定單位的費(fèi)用結(jié)算方式根據(jù)實(shí)際情況確定，可采取按月結(jié)算、季度結(jié)算或年度結(jié)算等方式。2.費(fèi)用結(jié)算時(shí)，兩定單位應(yīng)按照本公司要求提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算報(bào)表等資料。（二）費(fèi)用支付審核1.本公司收到兩定單位提交的費(fèi)用結(jié)算資料后，將按照醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品使用、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等是否符合規(guī)定。2.對(duì)審核合格的費(fèi)用，本公司將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付給兩定單位。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用，本公司將不予支付，并按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。（三）費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議處理1.兩定單位對(duì)費(fèi)用結(jié)算結(jié)果有異議的，可在收到結(jié)算通知后[X]日內(nèi)向本公司提出書面申訴，并提供相關(guān)證明材料。2.本公司收到申訴后，將對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。如確實(shí)存在問題，將及時(shí)調(diào)整結(jié)算結(jié)果，并告知兩定單位。如雙方對(duì)爭(zhēng)議問題仍無(wú)法達(dá)成一致意見，可按照服務(wù)協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決方式處理。七、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.對(duì)兩定單位的考核內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、藥品銷售管理、信息化建設(shè)、參保人員滿意度等方面。2.服務(wù)質(zhì)量考核主要包括診療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療事故發(fā)生率、藥品質(zhì)量合格率等；醫(yī)療費(fèi)用控制考核主要包括醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用合理性等；藥品銷售管理考核主要包括藥品質(zhì)量管理情況、藥品價(jià)格執(zhí)行情況等；信息化建設(shè)考核主要包括信息系統(tǒng)運(yùn)行情況、數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確性等；參保人員滿意度考核主要通過(guò)問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式進(jìn)行。（二）考核方式1.考核采取日常考核與年度考核相結(jié)合的方式。日常考核由本公司相關(guān)部門根據(jù)工作需要不定期進(jìn)行，年度考核在每年年底進(jìn)行。2.考核可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、資料審查、數(shù)據(jù)分析、參保人員滿意度調(diào)查等方式進(jìn)行。（三）考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.本公司制定詳細(xì)的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行量化評(píng)分。考核評(píng)分滿分為[X]分，[X]分及以上為優(yōu)秀，[X][X]分為合格，[X]分以下為不合格。2.考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保