危重病人評估VIP

危重病人評估

ＩＣＵ

孫彩鳳

第一頁，共六十四頁。主要內(nèi)容概述護理評估小結第二頁，共六十四頁。3一、概述危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第三頁，共六十四頁。4什么樣病人算是危重病人?危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人——經(jīng)過恰當?shù)闹委熆赡芑謴汀R終病人——消耗性疾病晚期病人第四頁，共六十四頁。是護理程序的第一步，也是最關鍵一步。危重患者病情復雜，變化快，并發(fā)癥多，評估能準確的幫助護士去掌握患者的病情，改變護理決策及行動，預防并發(fā)癥。一個全面及精確的健康評估能夠提供一個有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o理質量。護士對危重患者評估的意義第五頁，共六十四頁。護士應具備的能力要掌握常見病的病癥和體征要掌握科學的觀察方法：視、聽、感覺、觸、儀器測量、輔助檢查等護士要有專業(yè)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗要掌握科學的評估方法：危重病人評分系統(tǒng)第六頁，共六十四頁。護士如何早期識別危重癥病人？您遇到過病情突然變化嗎？真的突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？

如何及時發(fā)現(xiàn)變化？第七頁，共六十四頁。不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強病癥體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎性反響差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復合傷多發(fā)傷的可能性大特殊病人：嚴重的心律失常非進行性加重第八頁，共六十四頁。早期發(fā)現(xiàn)的好處采用簡單的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間預防：最好的護理策略第九頁，共六十四頁。護士獲得病情的途徑巡視病房，護士容易得到評估資料接獲危急值：檢驗檢查結果生命體征監(jiān)測：監(jiān)護設備常用評分工具第十頁，共六十四頁。二、病情評估病情評估是一項重要臨床工作第一時間把病人分為輕、中、危早重視、早搶救、早告知提高生存率減少糾紛第十一頁，共六十四頁。護理評估護士用自己感官或傳統(tǒng)的工具，通過細致的觀察、系統(tǒng)的檢查，找出患者正常或異常征象發(fā)現(xiàn)問題第十二頁，共六十四頁。評估的目的發(fā)現(xiàn)異常生理情況評估疾病嚴重性及時處理挽救生命早期干預查找更深層次的原因進一步確認治療護理方案第十三頁，共六十四頁。何時評估緊急時刻：正確、快速、有效評估交接班時：持續(xù)全面評估工作時：有重點、動態(tài)評估第十四頁，共六十四頁。病情評估--病情分級1級生理指標正常穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性檢測2級指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者3級指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加強護理者4級病情嚴重程度已達到必須進行有針對性或較復雜的監(jiān)測和特殊治療第十五頁，共六十四頁。危重病人的快速識別要點通過對生命“八征〞的重點體格檢查來快速識別病人是否屬于急危重癥第十六頁，共六十四頁。17

血壓BPbloodpressure生命八征〔1〕123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十七頁，共六十四頁。18

皮膚粘膜Sskin&membrane生命八征〔2〕523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第十八頁，共六十四頁。評估內(nèi)容快速評估：體溫T脈搏P血壓BP心率HR氧飽和度spo2血糖、血氣、生化檢查評估系統(tǒng)評估：“ABCDE〞法氣道A呼吸B循環(huán)C神經(jīng)損傷D全身檢查E第十九頁，共六十四頁。T-體溫監(jiān)測部位：—口溫—腋溫—肛溫—血溫—鼓膜、食道、皮膚溫度......第二十頁，共六十四頁。體溫監(jiān)測正常體溫-口腔36.3~37.2℃-腋溫36~37℃-直腸溫度36~37.5℃-晝夜有波動，一般不超過1℃第二十一頁，共六十四頁。HR、P-心率脈搏

正常值：60~100次/分報警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧℃第二十二頁，共六十四頁。對心排血量的影響

CO=SV*HR在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快＞160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈缺乏，SV減少，CO減少心率過慢＜50次/分：CO減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏第二十三頁，共六十四頁。求算休克指數(shù)

休克指數(shù)=HR/SBP血容量正常時=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%＞1第二十四頁，共六十四頁。心肌耗氧HR*SBP正常值：＜12000＞12000提示心肌耗氧量增加第二十五頁，共六十四頁。R-呼吸在四大生命體征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯呼吸異常這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占據(jù)全身最大數(shù)量，在炎癥反響過程中與炎癥介質及細胞因子的反響最強呼吸異常是最敏感的生命指征第二十六頁，共六十四頁。BP-血壓收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關第二十七頁，共六十四頁。快速評估--SPO2原理：是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測儀利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SPO2正常值：95-100%SPO2監(jiān)測影響因素：1、體溫因素：低體溫致SPO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良3、測定部位：測定皮膚愈厚精確度愈低。4、皮膚色素：色素沉著、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收縮劑：使spo2下降第二十八頁，共六十四頁。SpO2與PO2關系對照第二十九頁，共六十四頁。系統(tǒng)評估評估方法——臨床觀察評估——儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容：-呼吸運動-呼吸頻率-呼吸節(jié)律-呼吸音第三十頁，共六十四頁。異常呼吸評估節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時頭隨呼吸上下移動，是呼吸衰竭的表現(xiàn)嘆氣式呼吸：間斷一段時間后發(fā)作一次大呼吸，伴嘆氣聲。聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲第三十一頁，共六十四頁。呼吸運動呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分-呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見異常呼吸類型-哮喘性呼吸-嘆息樣呼吸-潮式呼吸等第三十二頁，共六十四頁。機械通氣患者的評估觀察患者的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音、插管的位置評估可能影響呼吸的疾病和臨床病癥檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當?shù)谌?，共六十四頁?4第三十四頁，共六十四頁。系統(tǒng)評估-循環(huán)評估血壓中心靜脈壓脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測周圍循環(huán)評估失血量評估第三十五頁，共六十四頁。血壓的測量快速而有效的判斷血壓橈動脈-SBP＞80mmHg股動脈-SBP＞70mmHg頸動脈-SBP＞60mmHg第三十六頁，共六十四頁。中心靜脈壓〔CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量引起2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量缺乏還是腎功能不全引起。3、作為指導輸液量和速度的參考指標第三十七頁，共六十四頁。中心靜脈壓〔CVP)正常值：5~10cmH2OCVP＜2~5，提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏〔使用擴血管藥物)CVP＞15~20，提示右心功能不良或血容量超負荷〔胸腔壓力增加、使用血管升壓藥〕動態(tài)評估CVP臨床指導意義第三十八頁，共六十四頁。第三十九頁，共六十四頁。周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈〔＞2-3s)末梢溫度〔指端發(fā)冷〕末梢顏色〔蒼白、青紫〕尿量〔＜17ml/h為少尿〕

提示周圍循環(huán)差第四十頁，共六十四頁。出血部位及失血量估計肋骨骨折(每根〕100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小的傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第四十一頁，共六十四頁。隱藏的出血部位胸腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第四十二頁，共六十四頁。出血的綜合判斷

引流液判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時＞100ML傷口敷料——有無滲血、滲液第四十三頁，共六十四頁。出血的綜合判斷

生命體征P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差＜20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量缺乏第四十四頁，共六十四頁。

出血的綜合判斷

末梢循環(huán)面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白-灰白-紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量

不要忘記隱蔽性出血評估第四十五頁，共六十四頁。

尿量少尿：24小時尿量少于400ml,或少于17ml/小時，見于休克、肝腎功能衰竭等無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿多尿：24小時尿量超過2500ml，常見于尿崩癥、糖尿病等第四十六頁，共六十四頁。

皮膚黏膜皮膚黏膜：紫紺表示嚴重缺氧蒼白為交感神經(jīng)系亢進，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛+大汗、腹痛+大汗均為重癥皮膚蒼白四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC第四十七頁，共六十四頁。

例：休克代償期脈搏:＜100次/分有力血壓：—正?；蛏?-舒張壓升高--脈壓差降低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓舆t尿量：正?；驕p少第四十八頁，共六十四頁。

休克抑制期脈搏：＞100次/分細速或摸不清血壓：血壓90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延遲尿量：明顯減少或無尿組織灌注明顯減少BP＜90/60mmHg,MAP＜60mmHg高血壓患者在原根底上下降40mmHg第四十九頁，共六十四頁。

系統(tǒng)評估-神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度第五十頁，共六十四頁。51⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大第五十一頁，共六十四頁。

神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱——顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反射消失，伴呼吸循環(huán)異常——腦疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反射消失——橋腦損傷一側瞳孔散大，對光反射消失，神志清楚--動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑--瞳孔縮小阿托品、麻黃堿--瞳孔散大第五十二頁，共六十四頁。53

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度意識(C)第五十三頁，共六十四頁。

神志正常神志：清楚、對答如流休克早期病人煩躁、緊張不安；昏迷、神志模糊或嗜睡各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷分為：淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕中昏迷〔無應答反響〕深昏迷〔無肢體反響〕第五十四頁，共六十四頁。55第五十五頁，共六十四頁。

全身檢查表情與面容皮膚與粘膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物睡眠第五十六頁，共六十四頁。

關注檢查結果，識別危重病人鉀、鈉、氯、鎂等生化檢查血糖血常規(guī)血氣血小板第五十七頁，共六十四頁。

危急值指某項或某類檢驗異常結果出現(xiàn)這種檢驗異常結果時患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療就可能挽救患者生命，否那么就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳答案搶救時機。

危急值不等于異常值第五十八頁，共六十四頁。

危重患者的評估量表生活能力評分跌倒/墜床風險評分鎮(zhèn)靜躁動評分壓瘡評分導管評估疼痛評估危重患者風險評估第五十九頁，共六十四頁。

患者病情惡化的早期干預證明患者病情惡化的指標新的收縮壓的改變--升高或降低大于20mmHg新的心率的改變--小于45次/分或大于125次/分心電監(jiān)護儀上ECG