抗菌素藥物臨床管理制度VIP

抗菌素藥物臨床管理制度一、總則（一）目的為加強抗菌素藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌素藥物臨床使用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)生、護士及相關(guān)工作人員在抗菌素藥物臨床使用過程中的管理。（三）基本原則1.安全有效原則：嚴格掌握抗菌素藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，權(quán)衡患者的治療獲益與風險，確保用藥安全有效。2.分級管理原則：根據(jù)抗菌素藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌素藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，實行分級管理。3.合理用藥原則：依據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等，合理選用抗菌素藥物，制定個體化的給藥方案，避免盲目用藥、過度用藥。二、組織機構(gòu)及職責（一）抗菌素藥物管理工作小組成立以醫(yī)院院長為組長，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌素藥物管理工作小組。負責全面領(lǐng)導(dǎo)和管理醫(yī)院抗菌素藥物臨床應(yīng)用工作，制定和修訂相關(guān)管理制度、工作規(guī)范和技術(shù)指南，定期組織檢查和評估，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題。（二）各部門職責1.醫(yī)務(wù)科負責抗菌素藥物臨床應(yīng)用的日常管理工作，定期對臨床科室進行檢查和指導(dǎo)，對不合理用藥情況進行督促整改。組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。負責抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、預(yù)警和超常使用的干預(yù)工作，對違規(guī)行為進行調(diào)查和處理。2.藥劑科負責抗菌藥物的采購、供應(yīng)和管理，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)渠道暢通。定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，向抗菌素藥物管理工作小組報告，并反饋給臨床科室。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的藥學(xué)技術(shù)支持，參與臨床藥物治療方案的制定，指導(dǎo)臨床合理用藥。3.感染管理科負責醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作，定期發(fā)布醫(yī)院感染信息，分析醫(yī)院感染趨勢，為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供依據(jù)。對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查和分析，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，防止因抗菌藥物使用不當導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)和考核工作，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識。4.臨床科室科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責任人，負責組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度和規(guī)范，監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范書寫病歷醫(yī)囑，根據(jù)患者病情合理選用抗菌藥物，制定個體化的給藥方案，并做好用藥記錄和觀察。護士應(yīng)按照醫(yī)囑準確、及時地執(zhí)行抗菌藥物給藥操作，觀察患者用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并做好護理記錄。三、抗菌藥物分級管理（一）分級標準1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級管理辦法1.非限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和病情，直接選用非限制使用級抗菌藥物，并在病歷中記錄用藥理由。2.限制使用級抗菌藥物：患者病情需要使用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生開具處方，并在病歷中詳細記錄用藥指征和理由。3.特殊使用級抗菌藥物：患者病情需要使用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生開具處方，并在病歷中詳細記錄用藥指征、會診意見及理由。（三）越級使用規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物采購與供應(yīng)管理（一）采購原則1.根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，科學(xué)制定抗菌藥物采購計劃，優(yōu)先采購臨床必需、安全有效、價格合理、供應(yīng)充足的抗菌藥物品種。2.嚴格控制抗菌藥物品種數(shù)量，同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。（二）采購程序1.藥劑科定期統(tǒng)計各臨床科室抗菌藥物使用情況，結(jié)合醫(yī)院實際需求，制定抗菌藥物采購目錄和計劃，報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核批準。2.按照藥品集中采購相關(guān)規(guī)定，通過省級藥品集中采購平臺采購抗菌藥物，確保采購渠道合法、規(guī)范。3.采購的抗菌藥物應(yīng)具有合法資質(zhì)，嚴格驗收藥品質(zhì)量，確保藥品符合國家標準和臨床使用要求。（三）供應(yīng)管理1.藥劑科應(yīng)保證抗菌藥物的供應(yīng)，不得出現(xiàn)因藥品供應(yīng)不足影響臨床治療的情況。2.建立抗菌藥物庫存管理制度，定期盤點庫存，合理控制庫存數(shù)量，避免藥品積壓和過期失效。3.對特殊使用級抗菌藥物實行專柜加鎖、專人管理，嚴格按照規(guī)定的流程調(diào)配和發(fā)放。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與預(yù)警（一）監(jiān)測指標1.抗菌藥物使用強度（AUD）：每月統(tǒng)計全院抗菌藥物使用量，按照規(guī)定公式計算AUD，并進行分析評估。2.抗菌藥物使用率：統(tǒng)計住院患者、門診患者使用抗菌藥物的人數(shù)占同期收治患者總?cè)藬?shù)的比例。3.抗菌藥物使用品種數(shù)：統(tǒng)計各臨床科室使用抗菌藥物的品種數(shù)量。4.病原學(xué)送檢率：統(tǒng)計住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療患者總例數(shù)的比例。（二）監(jiān)測方法1.信息系統(tǒng)監(jiān)測：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，定期收集、統(tǒng)計抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，生成相關(guān)報表和分析圖表。2.病歷點評：定期抽取一定數(shù)量的住院病歷和門診處方，對抗菌藥物使用情況進行點評，檢查是否存在不合理用藥問題。3.專項調(diào)查：針對特定的抗菌藥物品種或臨床科室，開展專項調(diào)查，深入分析抗菌藥物使用情況。（三）預(yù)警機制1.當抗菌藥物使用率、使用強度等監(jiān)測指標超出規(guī)定范圍時，發(fā)出預(yù)警信號。2.對預(yù)警信息進行分析評估，查找原因，采取針對性的干預(yù)措施，如組織培訓(xùn)、加強監(jiān)督檢查、調(diào)整用藥政策等。3.連續(xù)三個月出現(xiàn)抗菌藥物超常使用情況的科室，予以全院通報批評，并限制該科室抗菌藥物的使用權(quán)限。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科等部門共同制定抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物合理使用的法律法規(guī)、規(guī)章制度、臨床應(yīng)用指南、專業(yè)知識和技能等。（二）培訓(xùn)實施1.定期組織全院性的抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，邀請專家進行授課，內(nèi)容涵蓋抗菌藥物的最新進展、臨床合理應(yīng)用案例分析等。2.各臨床科室應(yīng)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，結(jié)合本科室實際情況，開展病例討論、經(jīng)驗交流等活動，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。3.鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加外部學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)講座等，及時了解抗菌藥物臨床應(yīng)用的新知識、新技術(shù)。（三）考核制度1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用考核制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核結(jié)果與職稱晉升、績效考核等掛鉤。2.考核內(nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)知識、臨床應(yīng)用能力、用藥合理性等方面。3.對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，進行補考或再次培訓(xùn)，仍不合格的，暫停其抗菌藥物處方權(quán)，并進行相應(yīng)的處罰。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部等部門定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查，包括病歷醫(yī)囑書寫、用藥指征掌握、抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況等。2.檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室，并要求限期整改。（二）專項檢查1.根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作需要，不定期開展專項檢查，如重點抗菌藥物使用情況檢查、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用檢查等。2.專項檢查應(yīng)制定詳細的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法和標準，確保檢查結(jié)果客觀、準確。（三）違規(guī)處理1.對發(fā)現(xiàn)的不合理使用抗菌藥物