感染科感染管理制度

感染科感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)感染科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制感染科醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合感染科實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于感染科全體工作人員、患者及陪護(hù)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主，強(qiáng)化醫(yī)院感染的預(yù)防與控制意識(shí)，采取綜合性措施，降低感染科醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.依法管理，嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與，感染科全體人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自的職責(zé)，共同做好醫(yī)院感染防控工作。4.持續(xù)改進(jìn)，不斷完善醫(yī)院感染管理工作機(jī)制，持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和改進(jìn)醫(yī)院感染管理措施，提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）感染管理小組1.成立感染科感染管理小組，由感染科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)理骨干及相關(guān)職能科室人員為成員。2.感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂感染科感染管理制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)感染管理會(huì)議，分析、研究感染科醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)感染科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)對(duì)感染科醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、報(bào)告和控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)，并采取有效的防控措施。負(fù)責(zé)對(duì)感染科的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理科及其他相關(guān)職能科室溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋感染科醫(yī)院感染管理工作情況，接受醫(yī)院感染管理科的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。（二）人員職責(zé)1.感染科主任全面負(fù)責(zé)感染科醫(yī)院感染管理工作，是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人。組織制定和實(shí)施感染科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，確保醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作同步開(kāi)展。定期組織對(duì)感染科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。負(fù)責(zé)組織對(duì)感染科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論、分析，制定防控措施，并跟蹤落實(shí)情況。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理科及其他相關(guān)職能科室溝通協(xié)調(diào)，解決感染科醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。2.感染科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)感染科護(hù)理單元的醫(yī)院感染管理工作，是護(hù)理單元醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人。組織制定和實(shí)施護(hù)理單元醫(yī)院感染管理制度、工作計(jì)劃，并督促落實(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理單元的消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理單元發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查、分析和控制。負(fù)責(zé)與感染科主任及其他相關(guān)人員溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理單元醫(yī)院感染管理工作情況。3.醫(yī)療組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本醫(yī)療組的醫(yī)院感染管理工作，是本醫(yī)療組醫(yī)院感染管理的責(zé)任人。組織本醫(yī)療組人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)療組人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。督促本醫(yī)療組人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。負(fù)責(zé)對(duì)本醫(yī)療組發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告，并協(xié)助感染科主任進(jìn)行調(diào)查、分析和控制。配合感染科感染管理小組開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，及時(shí)反饋本醫(yī)療組醫(yī)院感染管理工作情況。4.醫(yī)生嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控措施，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和治療醫(yī)院感染病例，按照醫(yī)院感染報(bào)告制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。協(xié)助感染科感染管理小組對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，提出防控措施和建議。參與醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高自身的醫(yī)院感染防控意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。5.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控措施，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，防止交叉感染。負(fù)責(zé)對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)宣傳教育，指導(dǎo)其正確的洗手方法、咳嗽禮儀等。觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的早期跡象，報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。負(fù)責(zé)對(duì)病房的環(huán)境、物品進(jìn)行清潔、消毒，確保病房環(huán)境符合醫(yī)院感染防控要求。參與醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高自身的醫(yī)院感染防控意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。6.其他工作人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，做好本職工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，了解醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)和技能。配合感染科感染管理小組開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，及時(shí)反饋工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）病例監(jiān)測(cè)1.建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，由感染科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)本科室住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。2.臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。3.感染科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性的防控措施，并跟蹤評(píng)估防控效果。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期對(duì)感染科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及頻率：空氣：每月進(jìn)行1次細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)。物體表面：每季度進(jìn)行1次細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)。醫(yī)務(wù)人員手：每季度進(jìn)行1次細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)。醫(yī)療器械：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。3.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取有效的整改措施，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)感染科抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥情況等。3.對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，定期公布抗菌藥物使用情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。四、消毒隔離（一）病房管理1.病房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，地面濕式拖地2次，有污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。2.病房?jī)?nèi)物品擺放有序，固定位置，便于清潔和消毒。3.嚴(yán)格限制探視人員，必要時(shí)應(yīng)采取防護(hù)措施，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。4.對(duì)感染患者應(yīng)采取單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離措施，避免交叉感染。（二）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)1.根據(jù)不同的工作崗位和操作內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡，必要時(shí)穿防護(hù)服。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸不同患者之間、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者的污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，發(fā)現(xiàn)患有感染性疾病或其他不適宜從事醫(yī)療工作的疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位。（三）消毒滅菌1.按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，對(duì)感染科的醫(yī)療器械、物品、環(huán)境等進(jìn)行消毒滅菌。2.醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類(lèi)進(jìn)行消毒滅菌，高度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用滅菌方法處理；中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用高水平消毒方法處理；低度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用低水平消毒方法或清潔處理。3.對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)按照清洗、消毒、滅菌的程序進(jìn)行處理，確保消毒滅菌效果。4.對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行毀形、消毒、回收處理，防止交叉感染。5.對(duì)環(huán)境表面、物體表面等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。（四）醫(yī)療廢物管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)感染科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集、存放和處理。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類(lèi)，分別用不同顏色的垃圾袋或容器盛裝。3.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)收集，不得在病房?jī)?nèi)長(zhǎng)時(shí)間存放，每天由專(zhuān)人負(fù)責(zé)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，與醫(yī)院醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行交接登記。4.對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存等環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的登記和管理，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。五、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.能用窄譜抗菌藥物的，不用廣譜抗菌藥物；能用一種抗菌藥物控制感染的，不用聯(lián)合用藥。3.嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的使用，避免無(wú)指征的預(yù)防用藥。4.按照抗菌藥物的分級(jí)管理原則，嚴(yán)格掌握各級(jí)抗菌藥物的使用權(quán)限，特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序?qū)徟笫褂?。（二）抗菌藥物使用管?.建立抗菌藥物使用管理制度，明確抗菌藥物的使用流程、審批程序、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)等內(nèi)容。2.醫(yī)生在開(kāi)具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定填寫(xiě)患者基本信息、診斷、用藥名稱(chēng)、劑量、用法、療程等內(nèi)容，并注明使用指征。3.藥師應(yīng)認(rèn)真審核抗菌藥物處方，對(duì)不合理的處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，提出修改建議。4.感染科應(yīng)定期對(duì)本科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。5.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)價(jià)，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入醫(yī)院績(jī)效考核。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定感染科醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織感染科工作人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式。2.新入職人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.對(duì)重點(diǎn)崗位人員，如感染科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療廢物管理人員等，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。4.鼓勵(lì)工作人員參加醫(yī)院感染管理相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班等，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。（三）教育宣傳1.對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)宣傳教育，告知其醫(yī)院感染的危害、預(yù)防措施等，提高其自我防護(hù)意識(shí)。2.可采用發(fā)放宣傳資料、舉辦講座、設(shè)置宣傳欄等方式進(jìn)行宣傳教育。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染科感染管理小組定期對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)責(zé)任人限期整改，并跟蹤整改效果。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院感