婦幼保健院抗菌管理制度

婦幼保健院抗菌管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于婦幼保健院所有臨床科室、醫(yī)務(wù)人員以及與抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)的管理人員。3.基本原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，合理選用抗菌藥物。遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用針對性強(qiáng)、安全有效的抗菌藥物。嚴(yán)格控制抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，避免無指征使用抗菌藥物。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，權(quán)衡利弊后選擇適宜的聯(lián)合用藥方案。注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，降低患者抗菌藥物使用費(fèi)用。二、組織管理1.抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，分管副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用工作，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的政策、制度和規(guī)范，定期召開會(huì)議，研究解決抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的重大問題。2.抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感染管理科等相關(guān)部門人員組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，對抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)和整改。3.臨床科室抗菌藥物管理小組各臨床科室成立以科室主任為組長，副主任醫(yī)師以上人員為成員的抗菌藥物管理小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，制定本科室抗菌藥物使用計(jì)劃，監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用情況，對不合理使用抗菌藥物行為進(jìn)行糾正。三、抗菌藥物分級管理1.分級原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2.分級管理辦法非限制使用級抗菌藥物：由住院醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方或醫(yī)囑。限制使用級抗菌藥物：由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方或醫(yī)囑。特殊使用級抗菌藥物：由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。四、抗菌藥物采購與供應(yīng)管理1.采購原則根據(jù)醫(yī)院臨床需求，按照抗菌藥物分級管理目錄，制定抗菌藥物采購計(jì)劃，優(yōu)先采購國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。嚴(yán)格控制采購品種數(shù)量，優(yōu)化抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)，避免同類品種的重復(fù)采購。采購抗菌藥物應(yīng)選擇質(zhì)量可靠、信譽(yù)良好的藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)企業(yè)，確保藥品質(zhì)量。2.采購程序藥學(xué)部根據(jù)臨床需求和藥品庫存情況，提出抗菌藥物采購計(jì)劃，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核后，報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。醫(yī)院按照藥品集中采購相關(guān)規(guī)定，通過省級藥品集中采購平臺進(jìn)行采購。采購合同應(yīng)明確抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨時(shí)間、付款方式等條款。3.供應(yīng)管理藥學(xué)部應(yīng)按照藥品儲(chǔ)存條件要求，妥善保管抗菌藥物，確保藥品質(zhì)量。定期對抗菌藥物庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充短缺藥品，避免藥品積壓和過期失效。加強(qiáng)對抗菌藥物供應(yīng)環(huán)節(jié)的管理，防止藥品在采購、儲(chǔ)存、運(yùn)輸過程中出現(xiàn)質(zhì)量問題。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)劑資格管理醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，獲得抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锾幏綑?quán)和調(diào)劑資格實(shí)行定期審核制度，不合格者取消其相應(yīng)資格。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級管理規(guī)定、病原菌監(jiān)測與藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀等。新入職醫(yī)務(wù)人員必須接受抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可從事臨床工作。對特殊使用級抗菌藥物的使用，應(yīng)進(jìn)行專門培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握其適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)等。3.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測藥學(xué)部定期收集、匯總醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物使用品種、數(shù)量、金額、使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥情況等。采用信息化手段對抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并反饋給相關(guān)科室。臨床科室應(yīng)定期對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行自查，分析存在的問題并采取整改措施。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)抗菌藥物管理工作組定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、合理用藥率、細(xì)菌耐藥率等。對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行排名，對排名靠前的科室進(jìn)行表揚(yáng)，對排名靠后的科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)和整改。將抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)結(jié)果與科室績效考核、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。5.抗菌藥物不合理使用干預(yù)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理使用情況，抗菌藥物管理工作組應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室發(fā)出書面通知，要求其限期整改。對情節(jié)嚴(yán)重的不合理使用抗菌藥物行為，給予當(dāng)事人警告、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)等處理，并進(jìn)行全院通報(bào)。對因不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理1.基本原則預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥物。嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。2.預(yù)防用藥指征清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.預(yù)防用藥方案抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。七、抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)管理1.活動(dòng)目標(biāo)通過開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，降低抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，提高抗菌藥物合理使用水平，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.活動(dòng)內(nèi)容加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，規(guī)范抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格管理。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取整改措施。加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理水平。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)結(jié)果與科室績效考核、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。3.活動(dòng)步驟動(dòng)員部署階段：制定抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，召開動(dòng)員大會(huì)，明確活動(dòng)目標(biāo)、任務(wù)和要求。組織實(shí)施階段：各臨床科室按照活動(dòng)實(shí)施方案要求，認(rèn)真組織開展自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評。總結(jié)評估階段：對活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)評估，分析活動(dòng)取得的成效和存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議，建立長效機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物采購、儲(chǔ)存、使用、處方權(quán)與調(diào)劑資格管理、培訓(xùn)、監(jiān)測、評價(jià)等方面。藥學(xué)部、感染管理科等相關(guān)部門定期對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)院設(shè)立抗菌藥物投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受患者和醫(yī)務(wù)人員的投訴舉報(bào)，對投訴舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.考核評價(jià)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評價(jià)制