《黑龍江省病歷書寫規(guī)范（2023年版）》

黑龍江省病歷書寫規(guī)范（2023年版）

第一章基本要求

第一條病歷的概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病

歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電

子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第二條病歷書寫的概念

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫的原則

病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的

基本書寫原則。

第四條病歷書寫的文字要求

（一）紙質(zhì)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，雷復(fù)寫

的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，過敏藥物提示、上

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級醫(yī)師修改、補充病歷及取消醫(yī)囑等可用紅色墨水筆書寫，要求

文字工整，字跡清晰。

（-）同一醫(yī)療機構(gòu)，計算機打印病歷應(yīng)當(dāng)采用統(tǒng)一的紙

張、字體、字號及排版格式，打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保

存期限和復(fù)印的要求。

（三）病歷書寫文字應(yīng)當(dāng)使用中文，使用規(guī)范簡體漢字，通

用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以

使用外文。

（四）病歷書寫內(nèi)容應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達準(zhǔn)確、語言

通順、重點突出、主次分明。

（五）病歷書寫一律采用中華人民共和國法定計量單位。

第五條病歷書寫的修改要求

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯（別）字、錯詞或錯句時，應(yīng)當(dāng)采用

正確的修改方式C

（一）紙質(zhì)病歷的修改，應(yīng)當(dāng)用原色筆跡在需要修改的內(nèi)容

上畫雙橫線，保持原內(nèi)容清晰可辨，于其后（或右上方）用原色

筆跡寫上正確的內(nèi)容和修改日期，并由修改人簽名，不得采用

刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（-）電子病歷的修改，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)進行身份識別，

并保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。

（三）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的

責(zé)任。

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（四）對于在病人出院后回報的輔助檢驗檢查項目報告，醫(yī)

療機構(gòu)可根據(jù)實際情況采用在病歷歸檔前補充、歸檔后退回方式

進行相應(yīng)的處理。處理方式可采用在出院（死亡）記錄中或在封

閉病程后，據(jù)實按要求記錄相關(guān)病歷內(nèi)容。如涉及病案首頁內(nèi)容

的，需對病案首頁信息進行相應(yīng)的補充或修正。對于補充、修改

重要信息應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)及時告知患者或家屬。

（五）對于出院病歷應(yīng)當(dāng)在質(zhì)控和編目工作完成后才能最終

形成歸檔病案，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在最終形成歸檔病案前及時完成病

歷的修正和完善工作。

（六）最終歸檔病案原則上不得修改，特殊情況下確需修改

的，需向醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)（管理）部門或授權(quán)部門申請獲批準(zhǔn)后修

改。紙質(zhì)病歷應(yīng)將歸檔時的病歷內(nèi)容原件繼續(xù)保留在病案內(nèi)，新

修改的內(nèi)容一并歸入病案并注明修改的時間、理由。電子病歷須

保留修改人信息、修改時間和修改痕跡C

第六條病歷書寫的格式要求

（一）病歷具有特定的書寫格式，醫(yī)務(wù)人員必須按相應(yīng)記錄

規(guī)定格式進行書寫.

（二）每頁記錄用紙必須有醫(yī)療機構(gòu)名稱、頁眉欄及頁碼。

醫(yī)療機構(gòu)名稱與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的第一機構(gòu)名稱一

致；頁眉欄填寫完整，至少應(yīng)有患者姓名、病案號；頁碼標(biāo)注從

每一內(nèi)容起始頁開始，如住院記錄第1、2……頁，病程記錄第

1、2……頁等。

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下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性

醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親

屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者

關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷的書寫要求

第九條門（急）診病歷的書寫內(nèi)容

（一）門（急）診病歷內(nèi)容包括匚（急）診病歷首頁［門

（急）診手冊封面1、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影

像檢查資料等。門（急）診病歷中還包括：時間及署名由醫(yī)院保

管的門診病歷應(yīng)予以編號，醫(yī)院不負(fù)責(zé)保管的門診病歷手毋可無

編號。門診號或ID號，門診病歷或手冊的頁碼。

（二）門（急）診病歷首頁［門（急）診手冊封面］內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工

作單位、住址、藥物過敏史等項目?！付\手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

（三）普通門診病歷記錄可分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記

錄；根據(jù)就診形式不同可分為多學(xué)科匚診病歷記錄、急診病歷記

錄、互聯(lián)網(wǎng)門診病歷.

（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及

時完成。門診急診病歷書寫時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十條初診門診病歷的書寫要求

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初診病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對門診初診患者診療活動的記錄，

書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體

格檢查（包括陽性體征、必要的陰性體征）、輔助檢查結(jié)果、診

斷、治療意見及醫(yī)師簽名等。各項目書寫具體要求如下：

（一）時間記錄準(zhǔn)確，對于急危重癥患者要記錄到分鐘。

（-）主訴書寫要簡明扼要記錄患者就診的主要癥狀（或體

征）及持續(xù)時間，主訴能夠引出第一診斷。

（三）現(xiàn)病史需準(zhǔn)確記錄本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方

面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要

癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果

等。

（四）既往史僅需簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。

（五）體格檢查重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性

體征C

（六）對患者就診時自帶的與本次診療有關(guān)的輔助檢查，需

要記錄檢查項目名稱、結(jié)果、檢查地點（在本醫(yī)療機構(gòu)實施的可

省略）及檢查時間。

（七）診療意見要針對本次診療作出的診斷情況，給出具體

的診療方案.其中包括：還需進一步完善的輔助檢查項目；應(yīng)用

藥品的名稱、劑量、用法、療程；生活、飲食注意事項；休息方

式與期限；復(fù)診時間、預(yù)約下次門診日期；隨訪要求等。

—9—

（八）病情較重或需手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查/特殊治

療的患者，須及時向患者說明病情、診療措施及具體醫(yī)療風(fēng)險、

替代醫(yī)療方案等情況，這些情況需記錄在病歷上，并有患方明確

意見和簽名，或采用另行簽署書面知情同意書的方式進行記錄。

（九）門診患者在門診行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等需簽

署的知情同意書，由相應(yīng)的檢查、治療和手術(shù)科室至少存留1

年。

（十）實施門診手術(shù)、有創(chuàng)操作診療者，參照住院病歷將手

術(shù)記錄及有創(chuàng)診療操作記錄書寫在門診病歷上。其中需參照住院

病歷填寫“手術(shù)安全核查表”的，“手術(shù)安全核查表”由門診手

術(shù)室至少存留1年。

（十一）在門診實施輸血者，按住院患者完成輸血前檢查，

簽署“輸血治療知情同意書”，輸血治療情況（包括輸血指征、

輸注成分、血型和輸血量、輸注過程觀察情況、有無輸血反應(yīng)、

輸血效果評價等）記錄在門診病歷上。

第十一條復(fù)診病歷的書寫要求

復(fù)診病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對門診復(fù)診患者診療活動的記錄，

書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢

查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等.各項目

書寫具體要求如下：

（一）主訴及簡要病史：對同專業(yè)、診斷明確且此次就診為

復(fù)診的病歷，可在主訴的位置上寫“同前”?，F(xiàn)病史重點記錄上

10—

次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無藥

物反應(yīng)，是否有新的癥狀出現(xiàn)等。

（二）體格檢查：重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化

情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。

（三）輔助檢查結(jié)果：對上次所做的未能出報告的輔助檢查

報告結(jié)果加以記錄，

（四）診斷：與上次診斷相比，無變化者可書寫為“同

前”，有改變者需重新書寫診斷。

（五）其他部分內(nèi)容的書寫要求同初診病歷記錄。

第十二條多學(xué)科門診病歷的書寫要求

多學(xué)科門診病歷記錄是針對多專業(yè)就診或同專業(yè)反復(fù)就診難

以明確診斷或診療效果不佳的疑難病「二診患者，由多學(xué)科專家協(xié)

同完成診療的診療活動記錄。書寫具體要求如下：

（一）多學(xué)科門診病歷記錄依據(jù)患者就診情況原則上按門診

初診或復(fù)診病歷書寫，但應(yīng)寫明主持及參加人員科別、姓名及專

業(yè)技術(shù)職稱，診療意見即討論結(jié)論。主要書寫目前診斷、后續(xù)診

療方案等。

（-）多學(xué)科門診病歷記錄可書寫在門（急）診病歷上，也

可另頁書寫，由發(fā)起（牽頭）科室醫(yī)師主持并在討論結(jié)束后及時

完成，主持人審閱簽名。

第十三條急診病歷的書寫要求

II

急診病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對就診于急診患者診療活動的記

錄。急診病歷記錄除按門診初診或復(fù)診病歷記錄的內(nèi)容書寫外，

還需記錄：

（一）患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。

（二）對于急診留觀患者須書寫急診留觀記錄。急診留觀記

錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期

間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，留觀結(jié)束后需在記錄中

注明患者去向。

（三）病危（重）患者需要搶救時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄和病

危（重）患者護理記錄。搶救記錄、病危（重）患者護理記錄書

寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄、病危（重）患者護理記錄

書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第十四條特殊?？崎T診病歷的書寫要求

（一）藥學(xué)門診病歷的書寫要求

藥學(xué)門診是指具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員在

門診提供的藥學(xué)咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。藥學(xué)門診病歷應(yīng)包括但不限于

核實就診者信息，詢問病情及藥物治療情況，聽取主訴，查閱患

者檢測結(jié)果，了解用藥情況及反應(yīng)，結(jié)合病情，開展用藥指導(dǎo)、

干預(yù)或提出藥物重整等意見，書寫紙質(zhì)或電子記錄，出具解讀報

告、藥物治療方案的咨詢、調(diào)整和優(yōu)化建議等。

（-）護理門診病歷的書寫要求

12—

護理門診記錄是用于記錄患者護理過程的文字資料，內(nèi)容應(yīng)

包括患者年齡、性別、就診日期、診斷、處置情況及效果評價，

根據(jù)患者病情，必要時簽署知情同意書。

（三）其他特殊專科門診可參考各門（急）診病歷書寫要

求，按第一章病歷書寫基本原則，以記錄全面、重點突出、特色

鮮明為目標(biāo)，能夠客觀、真實、準(zhǔn)確反映患者病情和診療過程。

第十五條互聯(lián)網(wǎng)門診病歷的書寫要求

互聯(lián)網(wǎng)門診病歷書寫要求參照復(fù)診病歷書寫要求，內(nèi)容應(yīng)至

少包括：主訴及簡要病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、處置意見。

第三章住院病歷的書寫要求

第十六條住院病歷的書寫內(nèi)容

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手

術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊

治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、

體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄書的基本要求

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記

錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

13—

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時

內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完

成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的書寫要求

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者、病史陳

述者與患者的關(guān)系。

（-）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)

時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀

的持續(xù)時間。主訴要簡明精煉，一般1~2句，不超過20字。在

一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊

治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如“白血病患者入院定期化

療”。一些無癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可直接描述，如

“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月”C

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面

的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥

狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、

睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰

性資料等.

1?發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥

狀、可能的原因或誘因。

14—

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述

主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以

及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間

的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在

院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥

名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5,發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡

眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可

在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷

史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

L個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射

性物質(zhì)接觸史，有無冶游史.

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、

有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天

15——

數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情

況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾

病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體

溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴

結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系

統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。主要

記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)

書寫。

（八）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查

及其結(jié)果°應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)

療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）病歷小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對問診、查體及當(dāng)前患者提

供的輔助檢查等獲得的有關(guān)資料進行歸納、整理和分析，通過概

述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要

鑒別意義的陰性結(jié)果等，對患者當(dāng)前病情進行的總結(jié).病歷小結(jié)

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)記錄全面精煉、邏輯清晰、表達通順。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病歷小結(jié)內(nèi)容，對患者當(dāng)

前病情進行綜合分析后所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)

16—

當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后。對待查病例應(yīng)列出

可能性較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄的書寫要求

患者因同一種疾病再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)時可書寫再

次或多次入院記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患

者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首

先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本

次入院的現(xiàn)病史。

第二十條入院不足24小時出院的入院記錄書寫要求

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記

錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診

斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等C

第二十一條入院不足24小時死亡的入院記錄書寫要求

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡

記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡

時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死

亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄的基本要求

病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)

容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、

17—

上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診

療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要

事項等。書寫病程記錄時，首先在相應(yīng)記錄的左上方標(biāo)明記錄日

期和時間，右側(cè)居中位置標(biāo)明記錄標(biāo)題，另起一行記錄具體內(nèi)

容。

第二十三條首次病程記錄的書寫要求

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的

第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄

的內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診

斷）、診療計劃等。首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能

簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解。

（一）病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行

全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有

鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等0

（二）初步診斷：根據(jù)病例特點，提出初步診斷。

（三）診斷依據(jù)：診斷依據(jù)是做出診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即

支持診斷所具有的病史、癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查檢驗結(jié)

果等，需根據(jù)病例特點經(jīng)歸納總結(jié)后提出每一個診斷的診斷依

據(jù).

（四）鑒別診斷：是指根據(jù)患者的現(xiàn)有病情及相關(guān)資料，與

其他疾病鑒別，并排除其他疾病的可能的診斷。初步診斷不明的

需寫出與之相鑒別的診斷及分析（診斷標(biāo)準(zhǔn)）；對無法確定鑒別

18—

診斷目標(biāo)的診斷（以癥狀、體征等作為初步診斷且未給出可能性

大或可疑診斷的、當(dāng)前診斷多種可能的復(fù)雜情況的），可采用診

斷討論方式列出所有可能的診斷及相應(yīng)的分析（診斷標(biāo)準(zhǔn)），同

時可對下一步診療方向進行分析。

（五）診療計劃：提出具體的輔助檢查及具體的治療措施安

排。檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規(guī)的、必要的

或重要的檢查項目。治療措施：簡明記錄治療原則，擬進行的主

要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。

第二十四條E常病程記錄的書寫要求

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)

性記錄。日常病程記錄經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或

試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。日常病程記錄書寫

頻次要求：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每

天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天

記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程

記錄。手術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次查房記錄，且至

少有一次為術(shù)者查房記錄。日常病程記錄包括反映各級醫(yī)師查房

情況的醫(yī)師查房記錄，記載特定診療行為各種專門記錄以及用于

反映病情變化、檢查檢驗結(jié)果等其他診療情況的臨時記錄，書寫

相關(guān)記錄時應(yīng)采用相對應(yīng)的標(biāo)題。

第二十五條上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求

19—

（一）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、

補充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析

及下一步診療意見等的記錄。

（-）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完

成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情況

（包括主訴、當(dāng)前情況、補充的病史、至當(dāng)前已實施的治療措施

療效的分析、已回報的檢查檢驗結(jié)果等）、診斷依據(jù)與鑒別診斷

的分析、診療計劃等。

（三）主治醫(yī)師日常查房記錄間時隔間視病情和診療情況確

定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情況、

對病情的分析和診療意見等。

（四）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任班資格

醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情況（包括主訴、當(dāng)前情

況、補充的病史、當(dāng)前需記錄的檢查檢驗結(jié)果等）、補充診斷及

診斷依據(jù)、對病情的分析和診療意見等。如當(dāng)日查房情況與之前

最近一次查房記錄的相關(guān)情況完全相同，本次查房記錄僅書寫對

病情的分析和診療意見即可。

（五）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

醫(yī)師日常查房記錄間時隔間視病情和診療情況確定，但至少一周

兩次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情

況、對病情的分析和診療意見等

—20—

第二十六條疑難病例討論結(jié)論記錄的書寫要求

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效

不確切病例討論的記錄。疑難病例討論記錄內(nèi)容至少應(yīng)包括：討

論時間、地點；主持人、參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（若討

論涉及其他學(xué)科或醫(yī)療機構(gòu)的，還應(yīng)記錄相應(yīng)參加人員所在科室

或醫(yī)療機構(gòu)名稱）；討論結(jié)論；主持人簽名。

第二十七條交（接）班記錄的書寫要求

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師

和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交

班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班

醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院

日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情

況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項

或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

第二十八條轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求

（一）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的

記錄”包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄“

（二）轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成（緊急

情況除外），記錄內(nèi)容至少應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科

—21

室、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診

斷、轉(zhuǎn)出目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。

（三）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完

成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容至少應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、

轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。要注意對患者轉(zhuǎn)科前到轉(zhuǎn)入時病情

變化、從轉(zhuǎn)入所屬專科的角度補充必要的病史及體格檢查等內(nèi)容

的記錄。

（四）轉(zhuǎn)出（入）記錄應(yīng)列標(biāo)題，由本院有資質(zhì)的醫(yī)師書

寫。

（五）手術(shù)后直接轉(zhuǎn)至其他科室治療的，轉(zhuǎn)出科室可不書寫

轉(zhuǎn)出記錄，但要在術(shù)后首次病程體現(xiàn)轉(zhuǎn)科目的及注意事項；接收

科室需要書寫轉(zhuǎn)入記錄。

第二十九條階段小結(jié)的書寫要求

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每30天所做

的病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日

期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診

斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替

階段小結(jié).

第三十條搶救記錄的書寫要求

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所做的記錄。

因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

—22—

束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括病情變

化、搶救時間、搶救措施、記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)

技術(shù)職稱。內(nèi)容要求記錄全面、具體、準(zhǔn)確，搶救記錄書寫時

間、搶救時間及實施的措施等時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄書

寫完成后，由參加搶救的有資質(zhì)的醫(yī)師簽名。

第三十一條有創(chuàng)操作記錄的書寫要求

有創(chuàng)操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。有創(chuàng)診療操

作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一

般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是

否向患者說明、操作者簽名等。

第三十二條會診記錄的書寫要求

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室

或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診人員書寫

的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫，會診記錄涉及時間項目的填寫，

均需記錄具體到分鐘。會診記錄的內(nèi)容包括申請會診記錄和會診

意見記錄

（一）申請會診記錄內(nèi)容包括：患者基本信息（住院號/就

診卡號、姓名、性別、年齡）；簡要病情及診療情況；申請會診

的理由和目的；邀請會診科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱；申請會診科

室、申請醫(yī)師簽名；申請會診時間等。

—23—

（二）會診意見記錄內(nèi)容包括：會診意見或建議；會診人員

所在科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱；會診人員簽名；記錄書寫完成時間

等。急會診應(yīng)記錄會診人員到達時間。

（三）多學(xué)科會診由邀請科室的經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審

修。內(nèi)容包括：會診意見（各學(xué)科會診的結(jié)論性意見）；參加會

診人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱及所在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱；主

持人簽名、記錄書寫完成時間等。

（四）會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診人員在會診后即刻完成。

（五）在病程中記錄會診原因、會診目的、會診意見及執(zhí)行

情況，對于未執(zhí)行的會診意見或建議應(yīng)在病程記錄中寫明理由。

（六）邀請非本醫(yī)療機構(gòu)人員會診時，會診人員會診后，

需按要求書寫會診意見記錄；如會診人員進行手術(shù)操作等治療

時，亦應(yīng)完成相應(yīng)記錄并簽名確認(rèn)。此類記錄原件保存于病歷

中，涉及與電子病歷歸并的，可采用以下方式處理：對于需連續(xù)

書寫于病程中的記錄，由邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)生抄錄至病

程中，抄錄人簽名確認(rèn)；對于另頁書寫的記錄，可采用掃描、拍

照等方式形成圖片文檔歸入病歷之中。邀請非本醫(yī)療機構(gòu)人員會

診應(yīng)有書面會診邀請函，并保存于病歷之中。

（七）遠程會診是由患者就診的實體醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師通過

遠程手段邀請其他醫(yī)療機構(gòu)人員進行的會診。遠程會診需按要求

填寫相應(yīng)會診記錄，會診人員需書寫會診意見并簽名確認(rèn)。遠程

會診記錄可用電子圖片、傳真等方式發(fā)送給實體醫(yī)療機構(gòu)，由經(jīng)

24—

治醫(yī)師歸入病歷中。實體醫(yī)療機構(gòu)申請會診醫(yī)師在病程中要記錄

會診原因、會診目的、會診意見及執(zhí)行情況，對于未執(zhí)行的會診

意見或建議應(yīng)在病程記錄中寫明理由。

第三十三條術(shù)前討論及小結(jié)的書寫要求

術(shù)前討論及小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情

及術(shù)前討論意見等情況所做的總結(jié)。術(shù)前小結(jié)包括內(nèi)容：簡要病

情；術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況；術(shù)前討論時間、主持人姓名

及職務(wù)（職稱）、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前討論

結(jié)論（術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、擬施麻醉方式、術(shù)中和

術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)前準(zhǔn)備尤其是特殊的術(shù)前準(zhǔn)

備內(nèi)容、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項）；術(shù)者簽名等。

以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)不需書寫術(shù)前討論及小

結(jié)，但術(shù)前討論及小結(jié)中的主要內(nèi)容需在相關(guān)病程中予以體現(xiàn)，

主要包括手術(shù)指征、擬行術(shù)式、擬施麻醉方式、術(shù)中和術(shù)后可能

出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項等內(nèi)

容。書寫術(shù)前小結(jié)的手術(shù)范圍包括日間手術(shù)、在醫(yī)學(xué)影像下的介

入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等有創(chuàng)操作或手術(shù)。

第三十四條麻醉前訪視記錄的書寫要求

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者

擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視記錄可另立單頁。

麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、病案號，

患者一般情況、術(shù)前診斷、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)

—25-

果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉中需注意的問題、術(shù)前

麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字、訪視日期。

第三十五條手術(shù)安全核查表的書寫要求

手術(shù)安全核查表是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三

方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同

對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用

物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血

量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確

認(rèn)并簽字。不足三方參與的手術(shù)或有包操作，可根據(jù)實際參與手

術(shù)或操作的人員情況進行核查并簽字。

手術(shù)安全核查表適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照

執(zhí)行。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院

患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

手術(shù)安全核查表的內(nèi)容包括：

（一）麻醉實施前：包括患者身份（姓名、性別、年齡、病

案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全

檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者

過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入

物、影像學(xué)資料等內(nèi)容.

（-）手術(shù)開始前：包括患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、手術(shù)麻醉風(fēng)險預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備

情況等內(nèi)容。

—26—

（三）患者離開手術(shù)室前：包括患者身份（姓名、性別、年

齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，

確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患

者去向等內(nèi)容。

手術(shù)安全核查必須按照上述（麻醉實施前、手術(shù)開始前和患

者離開手術(shù)室前）步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下

一步操作。不得提前或延后填寫表格。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)

安全核查表》上簽名。術(shù)中用藥、輸血時，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)

師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)

師共同核查。輸血的患者應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)過程

更換手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或巡回護士時，應(yīng)據(jù)實簽名。

第三十六條麻醉記錄的書寫要求

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理

措施的記錄c麻醉記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容至少包括患者一般情

況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方

式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始時間、麻醉期間

用藥名稱、方式及劑量、供氧濃度、麻醉中監(jiān)測項目及數(shù)據(jù)、麻

醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、麻醉及手術(shù)起止時間、麻醉后轉(zhuǎn)

歸及離室信息、是否拔除氣管導(dǎo)管、麻醉醫(yī)師簽字等.麻醉記錄

在麻醉結(jié)束后即刻完成，由負(fù)責(zé)麻醉的麻醉醫(yī)師簽名并歸入病

歷。

第三十七條手術(shù)記錄的書寫要求

—27—

手術(shù)記錄是指術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)

中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，在手

術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫并簽名，特殊情

況下由第一助手書寫時，必須有術(shù)者審閱簽名。多科室聯(lián)合手術(shù)

時，應(yīng)按照術(shù)者科室分別書寫相應(yīng)部分的手術(shù)過程，可采用同一

手術(shù)記錄分段書寫并分別簽名確認(rèn)或書寫多個手術(shù)記錄的方式完

成。手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡）、科

別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診

斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、具體手

術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

第三十八條術(shù)后首次病程記錄的書寫要求

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成

的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方

式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事

項等。

第三十九條麻醉術(shù)后訪視記錄的書寫要求

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患

者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視應(yīng)當(dāng)另立單頁，

住院患者離開手術(shù)室或麻醉復(fù)蘇室（PACU）之后的48小

時內(nèi)至少隨訪一次。麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年

齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、意識狀態(tài)、

—28—

術(shù)后疼痛情況、麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況、其他特殊情況等。如有特

殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

第四十條其他日常病程記錄的書寫要求

除了醫(yī)師查房記錄以及專門病程記錄外，經(jīng)治醫(yī)師需根據(jù)病

情需要，采用臨時記錄的方式，反映日常的診療活動。同時對于

重要的檢查檢驗結(jié)果、特殊的診療行為等亦需及時規(guī)范地在病程

中予以記錄。

（一）重要檢查檢驗結(jié)果（如CT、核磁共振、病理、細(xì)菌

培養(yǎng)等）應(yīng)在結(jié)果回報后及時記錄于病程之中，可在相關(guān)的醫(yī)師

查房記錄與專門病程記錄中體現(xiàn)，亦可采用臨時記錄單獨進行反

映。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)檢查檢驗項目名稱、結(jié)果回報日期、根據(jù)檢

查檢驗結(jié)果結(jié)合檢查目的的分析、由此導(dǎo)致診斷及診療計劃的變

更或補充等。

（二）抗菌藥物使用在病程中的記錄，體現(xiàn)抗菌藥物使用的

目的及原因。變更用藥方案時，應(yīng)在病程記錄中記載相應(yīng)理由。

（三）在接受惡性腫瘤化療或放療的住院患者病歷中，應(yīng)在

病程中記錄放療及化療的具體治療情況?；熣邞?yīng)記錄化療具體

方案（藥品名稱、藥品用法用量等）。放療者應(yīng)記錄放療情況

（患者體位、照射類型、照射部位、照射劑量等）.

（四）使用植入物的，應(yīng)將植入物條形碼收集齊全，粘貼于

相關(guān)記錄的空白處或?qū)ｉT的條形碼粘貼（信息記錄）單上，實施

電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，可以將條形碼的信息記錄于專門的表格

—29—

中。同時，使用植入物的種類和數(shù)量等情況應(yīng)在手術(shù)（操作）記

錄或病程記錄中有相應(yīng)的記載。

（五）輸血治療在病歷中應(yīng)記錄的內(nèi)容包括輸血前評估（實

驗室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)）、輸血治療病程記錄及輸血后評價（實驗

室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)）。輸血治療病程記錄要完整詳細(xì)，至少應(yīng)包

括的內(nèi)容：輸血日期、血型、輸血成分和數(shù)量；不同輸血方式的

選擇與記錄；輸注過程觀察情況；不良反應(yīng)的處置等。手術(shù)中輸

血患者不必單獨記錄相關(guān)輸血病程記錄，但手術(shù)記錄、麻醉記

錄、護理記錄及術(shù)后首次病程等記錄中的出血與輸血量要記錄一

致。

第四十一條出院記錄的書寫要求

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總

結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日

期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出

院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第四十二條死亡記錄的書寫要求

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過

的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日

期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情

演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)

具體到分鐘。

第四十三條死亡討論結(jié)論記錄的書寫要求

—30—

死亡病例討論結(jié)論記錄是指在患者死亡5個工作日內(nèi)，由科

主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，

對死亡病例進行討論、分析的結(jié)論記錄。內(nèi)容包括討論時間、討

論地點、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡診斷、

死亡原因、記錄者的簽名等。

第四章護理病歷的書寫要求

第四十四條護理文書的書寫要求

護理病歷是指由護理人員書寫（填寫）為主的、歸入病歷的

醫(yī)療文書。歸檔的護理文書包括，體溫單、護理記錄、手術(shù)物品

清點記錄、血糖測量記錄單等資料。護理文書的書寫要遵守病歷

書寫原則，同時符合以下基本要求：

（一）各類護理文書眉欄共同項目包括：患者姓名、科別、

床號和住院病案號。

（二）語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉

伯?dāng)?shù)字。

（三）上級護理人員有責(zé)任審查、修改下級護理人員書寫的

護理文件，修改使用紅色墨水筆，在修改處的右側(cè)書寫修改內(nèi)容

及修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。

第四十五條體溫單的書寫要求

體溫單內(nèi)容包括：患者姓名、入院日期、科別、床號、病案

號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)/產(chǎn)后日數(shù)、時間、體溫、脈搏、呼

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吸、血壓、身高、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出

量、藥敏試驗、疼痛等。

第四十六條護理記錄單的書寫要求

護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過

程的客觀記錄。內(nèi)容可包括患者科別、姓名、病案號、床號、頁

碼、記錄日期和時間、體溫、心率/脈搏、呼吸、血氧飽和度、

血壓、出入液量等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。護

理記錄單可根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)定?？谱o理記錄單。

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重

（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者

護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓

名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期

和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理

措施和效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘C

（一）病情觀察及護理措施應(yīng)客觀記錄患者病情觀察、護理

措施及效果；手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療患者還應(yīng)記錄麻醉方式、

手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療名稱、患者返回病室時間、切口情況、

引流情況等。

（二）全麻未醒患者至少每半小時記錄一次，直至患者清醒

后改為正常記錄。

（三）特級護理患者至少每小時記錄一次，發(fā)生病情變化應(yīng)

隨時記錄。

—32—

（四）一級護理患者：如果病情平穩(wěn)，每班至少記錄1次，

發(fā)生病情變化應(yīng)K時記錄；術(shù)后且?guī)в醒獕骸⒀?、心電監(jiān)護，

白班至少每2小時記錄一次，夜班至少每4小時一次，直至停止

生命體征監(jiān)測，發(fā)生病情變化應(yīng)隨時記錄。

（五）二、三級護理患者：如帶有血壓、血氧、心電監(jiān)護，

每班至少記錄一次，發(fā)生病情變化應(yīng)隨時記錄。

（六）輸血護理記錄是護士對患者輸血治療期間生命體征及

護理過程客觀記錄的醫(yī)療文書。輸血護理記錄內(nèi)容包括患者血

型、輸血種類、輸血血量、血液輸注開始及結(jié)束時間、輸注過程

中生命體征監(jiān)測、執(zhí)行者及核對者簽名、有無輸血不良反應(yīng)等。

第四十七條手術(shù)清點記錄單的書寫要求

手術(shù)清點記錄單書寫是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況

及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)

清點記錄中的每欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格c手術(shù)清點記錄

單包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)用物核對情況等。記錄完畢，

巡回護士和手術(shù)器械護士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。術(shù)畢，巡回護士將手

術(shù)清點記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。

第四十八條血糖測量記錄單的書寫要求

血糖測量記錄單是護士對患者血糖測量數(shù)值客觀記錄的醫(yī)療

文書，是床旁檢驗報告單的一種記錄形式。內(nèi)容包括患者姓名、

年齡、病案號、測量時間（具體到分鐘）、血糖值、測量者簽名

等。

—33—

第五章知情同意書的書寫要求

第四十九條手術(shù)知情同意書的書寫要求

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知擬施手術(shù)的相

關(guān)情況，并由患方簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前

診斷、擬施手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)

險、替代醫(yī)療方案、患方簽署意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽名

等，并填寫簽字時間。

第五十條麻酹知情同意書的書寫要求

麻醉知情同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患方告知擬施麻

醉的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。麻

醉知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、

術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能

對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，

麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，麻醉醫(yī)師簽名、患

方簽署明確意見并簽名、簽字時間等。

第五十一條輸血知情同意書的書寫要求

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知輸血

的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療

知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診

斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及

可能產(chǎn)生的不良后果、患方簽署意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽

名并填寫簽署日期。

34—

第五十二條特殊檢查/特殊治療知情同意書的書寫要求

特殊檢查/特殊治療知情同意書是指在實施特殊檢查/特殊治

療前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知特殊檢查/特殊治療的相關(guān)情況，并

由患方簽署是否同意特殊檢查/特殊治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括

特殊檢查/特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)

險、替代醫(yī)療方案、患方簽署意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽名

并填寫簽署日期。

第五十三條病危（病重）通知書的書寫要求

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或

值班醫(yī)師向患方告知病情，并由患方簽署明確意見并簽名的醫(yī)療

文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情

危重情況，患方簽署明確意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽名并填

寫簽署日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸入病歷中保

存C

第五十四條其他告知書的書寫要求

臨床中的其他知情告知，如授權(quán)委托、拒絕檢查/治療、住

院患者自動出院/轉(zhuǎn)院風(fēng)險告知、尸檢存知、使用非醫(yī)療保險付

費項目告知等需簽署書面告知書或知情同意書，并存入病歷。

第六章日間病歷的書寫要求

第五十五條E間病歷的相關(guān)定義

（一）日間診療是指臨床診斷明確的患者，按照診療計劃在

入院1日（24小時）內(nèi)完成計劃性診療并經(jīng)短暫觀察后出院的一

—35-

種住院模式，包含手術(shù)、操作或其他相關(guān)內(nèi)科治療，不包括門診

手術(shù)。因病情需要延期出院的特殊病例，住院時間不超過48小

時。

（-）日間診療病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間診療活動過程中形成

的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。日間診療病歷

分為日間手術(shù)病歷和日間非手術(shù)病歷次類。

（三）日間診療病歷總體上遵循本規(guī)范書寫基本原則和要

求，可以使用?？苹剖讲v。

（四）日間病歷不包括非計劃的24小時內(nèi)入出院或24小時

內(nèi)入院死亡病歷。

（五）日間診療病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、日間診療入出

院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、術(shù)前討論及小結(jié)、手術(shù)麻醉

相關(guān)記錄、各類評估表、病程記錄、實驗室檢查及特殊檢查、醫(yī)

囑單、護理記錄單等相關(guān)內(nèi)容.

第五十六條E間診療病歷入出院記錄的書寫要求

（一）日間診療病歷入出院記錄內(nèi)容包括患者基本信息、入

院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出

院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。若發(fā)生死亡者書寫日

間診療病歷入院死亡記錄，內(nèi)容包括患者基本信息、入院時間、

出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡診斷及

死亡原因、醫(yī)師簽名。

—36—

（二）入院情況應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：現(xiàn)病史；重要的既往

史、個人史、過敏史；重要的檢查檢驗結(jié)果；入院診斷及入院前

評估結(jié)果等內(nèi)容。

（三）診療經(jīng)過應(yīng)記錄的內(nèi)容，應(yīng)簡述診療過程。

（四）出院情況應(yīng)記錄患者出院時的一般情況、癥狀與體

征、相關(guān)檢查結(jié)果、出院診斷、出院評估等。日間手術(shù)患者可使

用《PADS評分量表》《日間手術(shù)患者出院評估表》，各醫(yī)療機

構(gòu)可根據(jù)實際情況對內(nèi)容進行選擇和增減。

（五）出院醫(yī)囑包括出院注意事項、出院帶藥、復(fù)查時間、

隨訪計劃等。出院注意事項應(yīng)具體明確，注明發(fā)生特殊情況的應(yīng)

急處理措施，聯(lián)系電話等；隨訪計劃應(yīng)明確首次及后續(xù)隨訪安

排，委托其他醫(yī)療機構(gòu)隨訪的應(yīng)在隨訪計劃中說明。

（六）日間診療病歷入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)

完成，出院評估記錄應(yīng)于患者出院前完成「手術(shù)患者的入出院記

錄與出院評估記錄由術(shù)者審核簽字，非手術(shù)患者由經(jīng)治醫(yī)師審核

簽字。

第五十七條E間入院告知與評估的相關(guān)要求

患者入院時應(yīng)向患者告知有關(guān)注意事項及風(fēng)險，具體可在

《入院告知書》或其他相關(guān)診療知情同意書中予說明，內(nèi)容包

括：患者經(jīng)入院前評估，符合日間診療收住標(biāo)準(zhǔn)；日間診療住院

時限；可能的延期出院或轉(zhuǎn)?？浦委燂L(fēng)險；出院后可能再次入院

治療的風(fēng)險；出院后隨訪有關(guān)事項。

—37—

入院/術(shù)前評估記錄應(yīng)于患者治療/手術(shù)開始前完成，手術(shù)患

者入院/術(shù)前評估記錄由術(shù)者審核簽字，非手術(shù)患者由經(jīng)治醫(yī)師

審核簽字。

第五十八條E間病歷手術(shù)相關(guān)記錄的書寫要求

日間手術(shù)病歷相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)包括術(shù)前討論及小結(jié)、手術(shù)知情

同意書、手術(shù)風(fēng)險評估表、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手

術(shù)安全核查表、麻醉記錄單、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、輸

血治療知情同意書、特殊檢查及特殊治療同意書等。

（一）手術(shù)相關(guān)記錄的書寫要求與本規(guī)范中相應(yīng)記錄的書寫

要求相同。

（-）日間診療期間進行有創(chuàng)性操作時，應(yīng)當(dāng)在操作完成后

即刻書寫相應(yīng)的操作記錄，操作術(shù)后注意事項應(yīng)向患者言明。

第五十九條E間病歷的其他要求

（一）日間病歷不需書寫首次病程記錄，患者發(fā)生病情變化

的應(yīng)及時記錄病情、采取的措施及效果等。

（二）術(shù)前討論及小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄等按本規(guī)范相關(guān)

記錄要求記錄在病程記錄中。

（三）日間病歷醫(yī)囑單可以僅開具臨時醫(yī)囑單。

（四）日間病歷日間診療患者出院評估不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或

有其他原因延遲出院者，預(yù)計超過24小時不足48小時者，需在

日間診療入出院記錄中或病程中體現(xiàn)延長原因、癥狀體征變化及

相應(yīng)處置治療等內(nèi)容。

—38—

第六十條日間病歷轉(zhuǎn)普通病歷的書寫要求

（一）日間診療患者延遲出院超過48小時者，將日間診療

病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，無需重新書寫入院記錄，但需要另頁書

寫病程記錄。首個病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括本病例特點、目前情況、

轉(zhuǎn)為常規(guī)住院的原因、目前診斷及依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、

醫(yī)師簽名等。

（-）如病情需要轉(zhuǎn)往其他科室，應(yīng)按照本次修訂的《病歷

書寫基本規(guī)范》書寫轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄。

第七章醫(yī)囑及檢查檢驗報告單的書寫要求

第六十一條醫(yī)囑的書寫要求

（一）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單

分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

（二）長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開具醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑

停止的醫(yī)學(xué)指令C長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病

歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停

止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

（三）臨時醫(yī)囑是指一般僅執(zhí)行一次的醫(yī)囑，書寫在臨時醫(yī)

囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、頁碼、醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時

間、執(zhí)行護士簽名等。

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（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)

容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包