介入醫(yī)院感染管理制度

介入醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院介入診療工作中的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制介入診療相關(guān)醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院開展介入診療工作的所有科室和人員，包括介入手術(shù)室、導(dǎo)管室、相關(guān)臨床科室等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低介入診療過程中醫(yī)院感染的風(fēng)險。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。3.分級防護原則：根據(jù)不同的診療操作和暴露風(fēng)險，采取相應(yīng)級別的防護措施。4.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度，依法開展醫(yī)院感染管理工作。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護理部主任、檢驗科主任、藥劑科主任等組成。2.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染管理工作計劃和制度，定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)院感染管理部門1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理科，負責(zé)具體實施醫(yī)院介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染管理科配備專職人員，負責(zé)對介入診療科室進行醫(yī)院感染監(jiān)測、監(jiān)督、指導(dǎo)和培訓(xùn)等工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各介入診療科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，成員包括科室醫(yī)生、護士等。2.科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和流程，組織本科室人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染防控措施的落實情況。三、人員管理（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理科定期組織介入診療科室人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、介入診療操作規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測與防控等。2.新上崗的介入診療人員必須參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。3.科室醫(yī)院感染管理小組定期組織本科室人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，培訓(xùn)要有記錄，并對培訓(xùn)效果進行考核。（二）考核1.醫(yī)院感染管理科對介入診療科室人員的醫(yī)院感染知識掌握情況進行定期考核，考核結(jié)果納入個人績效考核。2.科室醫(yī)院感染管理小組對本科室人員的醫(yī)院感染防控措施落實情況進行日?？己?，對違反醫(yī)院感染管理制度的人員進行批評教育和相應(yīng)的處罰。（三）職業(yè)防護1.介入診療科室人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)不同的診療操作和暴露風(fēng)險，正確選擇和使用個人防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護服等。2.醫(yī)院應(yīng)為介入診療科室人員提供必要的職業(yè)防護用品，并定期進行更換和補充。3.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)監(jiān)督本科室人員正確使用個人防護用品，對不遵守職業(yè)防護規(guī)定的人員進行批評教育和糾正。四、環(huán)境與設(shè)施管理（一）介入手術(shù)室管理1.介入手術(shù)室布局應(yīng)合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。2.介入手術(shù)室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。3.介入手術(shù)室應(yīng)定期進行清潔、消毒和空氣凈化，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)保持清潔，無污垢、血跡等。4.介入手術(shù)室的設(shè)備、儀器應(yīng)定期進行清潔、消毒和維護，確保其性能良好，安全可靠。5.介入手術(shù)室應(yīng)配備必要的急救設(shè)備和藥品，如心肺復(fù)蘇儀、除顫儀、腎上腺素等，并定期進行檢查和維護，確保其處于備用狀態(tài)。（二）導(dǎo)管室管理1.導(dǎo)管室布局應(yīng)合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。2.導(dǎo)管室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。3.導(dǎo)管室應(yīng)定期進行清潔、消毒和空氣凈化，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)保持清潔，無污垢、血跡等。4.導(dǎo)管室的設(shè)備、儀器應(yīng)定期進行清潔、消毒和維護，確保其性能良好，安全可靠。5.導(dǎo)管室應(yīng)配備必要的急救設(shè)備和藥品，如心肺復(fù)蘇儀、除顫儀、腎上腺素等，并定期進行檢查和維護，確保其處于備用狀態(tài)。（三）相關(guān)臨床科室管理1.相關(guān)臨床科室應(yīng)保持病房清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。2.相關(guān)臨床科室應(yīng)定期對病房進行清潔、消毒，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)保持清潔，無污垢、血跡等。3.相關(guān)臨床科室應(yīng)做好患者的生活護理和基礎(chǔ)護理，保持患者皮膚清潔，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4.相關(guān)臨床科室應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類收集、存放和轉(zhuǎn)運工作，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理。五、醫(yī)療器械與物品管理（一）采購1.介入診療科室所需的醫(yī)療器械和物品應(yīng)按照醫(yī)院的采購制度進行采購，選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保所采購的醫(yī)療器械和物品質(zhì)量合格。2.采購的醫(yī)療器械和物品應(yīng)具有產(chǎn)品合格證、醫(yī)療器械注冊證等相關(guān)證件，并在有效期內(nèi)使用。（二）儲存1.介入診療科室應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療器械和物品儲存區(qū)域，儲存區(qū)域應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。2.醫(yī)療器械和物品應(yīng)分類存放，并有明顯的標(biāo)識，避免交叉感染。3.一次性使用醫(yī)療器械和物品應(yīng)專柜存放，并有明顯的標(biāo)識，使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理。（三）使用1.介入診療科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療器械和物品的使用說明書進行操作，確保其正確使用。2.醫(yī)療器械和物品使用后應(yīng)及時進行清洗、消毒或滅菌處理，重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進行處理。3.一次性使用醫(yī)療器械和物品使用后應(yīng)立即毀形，并按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理，禁止重復(fù)使用。（四）消毒與滅菌1.介入診療科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械和物品的材質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒與滅菌方法，確保消毒與滅菌效果。2.耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等方法。3.醫(yī)療器械和物品的消毒與滅菌應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進行操作，并有記錄，記錄內(nèi)容包括消毒與滅菌日期、方法、操作人員等。六、感染監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理科定期對介入診療科室進行醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等。2.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染病例，并進行登記和報告。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中的問題，并采取相應(yīng)的措施進行改進。（二）報告1.科室醫(yī)院感染管理小組發(fā)現(xiàn)本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科接到醫(yī)院感染病例報告后，應(yīng)及時進行調(diào)查和核實，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)院感染報告情況進行總結(jié)和分析，及時發(fā)現(xiàn)報告工作中的問題，并采取相應(yīng)的措施進行改進。七、消毒隔離管理（一）消毒1.介入診療科室應(yīng)根據(jù)不同的診療操作和污染程度選擇合適的消毒方法，確保消毒效果。2.介入手術(shù)室、導(dǎo)管室等重點區(qū)域應(yīng)每天進行清潔、消毒，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)使用含氯消毒劑進行擦拭消毒，空氣應(yīng)使用空氣凈化設(shè)備進行凈化消毒。3.醫(yī)療器械和物品使用后應(yīng)及時進行清洗、消毒，重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進行處理。（二）隔離1.對確診或疑似醫(yī)院感染病例的患者應(yīng)采取隔離措施，避免交叉感染。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，并有明顯的標(biāo)識，病房內(nèi)的設(shè)施應(yīng)齊全，能夠滿足患者的治療和生活需要。3.隔離病房的醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確選擇和使用個人防護用品，對患者進行護理時應(yīng)按照隔離技術(shù)規(guī)范進行操作。八、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.介入診療科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物的類別進行分類收集，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等五類。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋或容器進行收集，包裝袋或容器應(yīng)具有明顯的標(biāo)識，并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）存放與轉(zhuǎn)運1.醫(yī)療廢物應(yīng)存放在專門的醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，并有明顯的標(biāo)識。2.醫(yī)療廢物應(yīng)定期由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不擴散。（三）處理1.醫(yī)療廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進行處理，感染性廢物、病理性廢物等應(yīng)進行焚燒處理；損傷性廢物應(yīng)進行毀形處理；藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行處理。2.醫(yī)療廢物處理過程應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、處理日期、處理方法等。九、監(jiān)督與檢查（一）醫(yī)院感染管理科監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理科定期對介入診療科室進行醫(yī)院感染管理監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、人員培訓(xùn)情況、環(huán)境與設(shè)施管理情況、醫(yī)療器械與物品管理情況、感染監(jiān)測與報告情況、消毒隔離管理情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.醫(yī)院感染管理科對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并對整改情況進行跟蹤復(fù)查。（二）科室自查1.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染管理情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.科室自查情況應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括自查日期、自查人員、自查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施等。十、獎懲（一）獎勵1.對在介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室