ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛如何實(shí)施

ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛如何實(shí)施第一頁，共三十八頁。內(nèi)容提要為什么ICU要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥？如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？如何制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略?持續(xù)鎮(zhèn)靜＋間斷停藥喚醒？藥物鎮(zhèn)靜---誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜第二頁，共三十八頁。危重病人集中的地方特殊操作集中第三頁，共三十八頁。ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個漫長的認(rèn)識過程。早期的呼吸機(jī)功能單一，靈敏度缺乏，患者進(jìn)行機(jī)械通氣是通常會表現(xiàn)出人機(jī)對抗。這一時期，機(jī)械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。第四頁，共三十八頁。呼吸機(jī)功能的提高，人機(jī)協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對患者是一個惡性刺激，并且ICU存在許多導(dǎo)致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險因素。人們普遍認(rèn)識到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性。第五頁，共三十八頁。疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安〞，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開放的社會和“以人為本〞的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反響降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。第六頁，共三十八頁。應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反響焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂第七頁，共三十八頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠2.控制機(jī)械通氣時的人機(jī)對抗3.降低患者應(yīng)激反響4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對患者身心全面保護(hù)醫(yī)患更好地配合?減少意外事件的發(fā)生?患者得到更好的恢復(fù)?沒有痛苦的記憶，更舒適耐受第八頁，共三十八頁。ICU鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個理想的舒適和平安水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......用鎮(zhèn)靜藥保持病人平安和舒適是ICU治療方案中最根本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜〞－－?美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南?第九頁，共三十八頁?，F(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術(shù)醫(yī)學(xué)“神話〞的水平－－呼之即睡，喚之即醒手術(shù)后及ICU拔除氣管插管過程舒適長期帶管機(jī)械通氣適應(yīng)配合第十頁，共三十八頁。不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個人按不住老人、高血壓患者、腦出血第十一頁，共三十八頁。理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復(fù)無肝腎副作用〔無活性代謝產(chǎn)物〕性價比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間第十二頁，共三十八頁。ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑?丙泊酚(異丙酚〕?咪唑安定?安定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑?異丙嗪?氯丙嗪?羥丁酸鈉?氟哌啶醇第十三頁，共三十八頁。異丙酚的優(yōu)點(diǎn)在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者第十四頁，共三十八頁。異丙酚的缺點(diǎn)1：注射痛的問題2：對肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題第十五頁，共三十八頁。?中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)?中推薦：異丙酚用于急性躁動的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應(yīng)檢測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量第十六頁，共三十八頁。咪唑安定的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：–ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜–對收縮壓影響較小–對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn)：–鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲–延遲脫機(jī)和拔管第十七頁，共三十八頁。ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡芬太尼〔瑞、阿、蘇芬太尼〕哌替啶凱芬第十八頁，共三十八頁。阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調(diào)節(jié)第十九頁，共三十八頁。三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴(kuò)張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴(kuò)張芬太尼0.1mg強(qiáng)弱肌僵第二十頁，共三十八頁。阿片類藥物臨床應(yīng)用外科術(shù)后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機(jī)械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用第二十一頁，共三十八頁。臨床應(yīng)用阿片類藥物——本卷須知容量問題肝腎功能成癮過量,給予納洛酮對抗第二十二頁，共三十八頁。鎮(zhèn)靜缺乏的問題代謝亢進(jìn)水鈉潴留脂解作用心血管病癥氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良第二十三頁，共三十八頁。過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓血壓降低延長機(jī)械通氣時間延長重癥監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕入住時間增加治療費(fèi)用戒繼結(jié)合征第二十四頁，共三十八頁。如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)靜深度的評價對于指導(dǎo)ICU患者鎮(zhèn)靜治療有重要價值第二十五頁，共三十八頁。理想鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單，易于記錄正確描述鎮(zhèn)靜—躁動程度能夠指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量有效性、可靠性第二十六頁，共三十八頁。鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表SAS(Sedation-AgitationScale)〔鎮(zhèn)靜和躁動評分〕VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分〕MAAS(MotorActivityAssessmentScale)〔肌肉運(yùn)動評估評分〕Ramsay(RamsayScore)客觀評價腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性第二十七頁，共三十八頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術(shù)—從藥物誘導(dǎo)到心理依從第二十八頁，共三十八頁。第二十九頁，共三十八頁。SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBj?rk.IntensiveandCriticalCareNursing.2022，26〔5〕,241-306

Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation.第三十頁，共三十八頁。對挪威3個ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜〔analgesia-basedsedation〕第三十一頁，共三十八頁。這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用〔除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實(shí)際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用〕，有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了。因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。第三十二頁，共三十八頁。其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該防止的，換句話說一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評估工具的目的，實(shí)際是為了防止“過度鎮(zhèn)靜〞！許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導(dǎo)致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致的不良事件。第三十三頁，共三十八頁。其三，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用一直在強(qiáng)調(diào)以嗎啡為主，這與芬太尼的藥物代謝動力學(xué)有關(guān)最后，選擇鎮(zhèn)靜藥物，咪達(dá)唑侖仍然是首選勞拉西泮