專科醫(yī)院醫(yī)保管理制度

?？漆t(yī)院醫(yī)保管理制度總則1.目的為加強(qiáng)我院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員及其他相關(guān)工作人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量。強(qiáng)化醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)水平。保障參保人員的合法權(quán)益，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定我院醫(yī)保管理規(guī)章制度。審議我院醫(yī)保工作計(jì)劃、總結(jié)及重大事項(xiàng)。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題，監(jiān)督檢查醫(yī)保工作執(zhí)行情況。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)及考核，提高全院職工的醫(yī)保政策水平。2.醫(yī)保管理辦公室設(shè)置：設(shè)在醫(yī)院[具體科室]，配備專職管理人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保報(bào)表統(tǒng)計(jì)等。審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保醫(yī)保費(fèi)用合理合規(guī)。對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理意見。收集、整理、反饋醫(yī)保政策執(zhí)行過程中的問題及建議。協(xié)助醫(yī)保管理委員會(huì)開展工作，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保管理措施。3.臨床科室醫(yī)保管理小組組成：由各臨床科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)及貫徹執(zhí)行。監(jiān)督本科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥。審核本科室醫(yī)保報(bào)銷病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保違規(guī)行為。定期組織本科室醫(yī)保工作自查自糾，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保相關(guān)工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)保工作情況。醫(yī)保服務(wù)管理1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)協(xié)議的具體執(zhí)行，定期對協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，確保協(xié)議全面履行。如遇醫(yī)保政策調(diào)整或協(xié)議條款變更，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議或修訂原協(xié)議。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，包括數(shù)據(jù)錄入、審核、上傳等工作。嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范，嚴(yán)禁違規(guī)操作、篡改數(shù)據(jù)等行為。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.醫(yī)保報(bào)銷流程管理參保人員就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真核對其身份信息及醫(yī)保憑證，確保人證相符。嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷范圍及規(guī)定進(jìn)行診療服務(wù)，不得分解住院、掛床住院、冒名頂替等違規(guī)行為。醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)審核醫(yī)保報(bào)銷病歷，對符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行結(jié)算。參保人員出院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)提供詳細(xì)的醫(yī)保費(fèi)用清單及報(bào)銷結(jié)算單，告知其醫(yī)保報(bào)銷政策及報(bào)銷金額。4.醫(yī)保投訴處理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話及郵箱，暢通投訴渠道。對參保人員的醫(yī)保投訴，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)受理、調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。如投訴屬實(shí)，按照相關(guān)規(guī)定對責(zé)任人進(jìn)行處理，并及時(shí)整改存在的問題。定期對醫(yī)保投訴情況進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施，減少投訴事件的發(fā)生。醫(yī)保費(fèi)用管理1.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理醫(yī)院根據(jù)上年度醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況及本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算應(yīng)合理、科學(xué)，涵蓋醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。定期對醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)調(diào)整預(yù)算指標(biāo)，確保醫(yī)保費(fèi)用合理控制。2.醫(yī)保費(fèi)用審核管理醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用真實(shí)、準(zhǔn)確、合規(guī)。審核內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、診療項(xiàng)目合理性、藥品使用合理性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與相關(guān)科室及人員溝通核實(shí)，要求其限期整改。建立醫(yī)保費(fèi)用審核臺(tái)賬，記錄審核情況及處理結(jié)果。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，按時(shí)完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作。準(zhǔn)確填報(bào)醫(yī)保結(jié)算報(bào)表，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況，如有差異，查明原因并及時(shí)處理。做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算憑證的保管工作，以備查閱。4.醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控管理建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)變化情況。重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用較高的科室、病種及診療項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)警醫(yī)保費(fèi)用異常增長情況。對醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，如約談相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、限制診療項(xiàng)目等。醫(yī)保政策培訓(xùn)與考核1.醫(yī)保政策培訓(xùn)醫(yī)保管理辦公室定期組織全院職工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保報(bào)銷流程等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。新入職員工及轉(zhuǎn)崗人員應(yīng)在入職或轉(zhuǎn)崗后及時(shí)參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.醫(yī)保知識(shí)考核定期對全院職工進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)考核，考核內(nèi)容涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷流程等方面?？己朔绞娇刹捎瞄]卷考試、在線答題、案例分析等多種形式。對考核成績不合格的人員，進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。將醫(yī)保知識(shí)考核成績納入個(gè)人績效考核體系，與績效獎(jiǎng)金掛鉤。醫(yī)保違規(guī)行為處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椤＿^度醫(yī)療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥等行為。偽造、篡改醫(yī)保報(bào)銷憑證等弄虛作假行為。違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及醫(yī)保政策法規(guī)的其他行為。2.處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。根據(jù)違規(guī)行為的情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理措施，包括：責(zé)令限期整改。警告?？鄢冃И?jiǎng)金。暫停醫(yī)保服務(wù)資格。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。3.責(zé)任追究對醫(yī)保違規(guī)行為的責(zé)任人，按照