中國狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）解讀

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀1

指南制訂方法2

LN

的診斷、治療和管理中

國

狼

瘡

腎

炎

診

治

和

管

理

指

南

(

2

0

2

5版)解讀2019年首次發(fā)布《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》并得到廣泛關(guān)注，對提高我國LN

診治決策的科學(xué)性和

規(guī)范性起到了重要的推動作用。近5年多來，國內(nèi)外在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)及LN

的發(fā)病機(jī)制、診斷和評估、治療和管理等方面開展了大量的相關(guān)研究，獲得了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；多種新型

免疫抑制藥物，尤其是靶向生物制劑獲批用于LN,治療

方案和管理策略不斷革新，有效提高了LN的療效，改善

了遠(yuǎn)期人腎預(yù)后。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀背景第一部分：指南制訂方法臨床問題的遴選和確定：首先核心專家組和證據(jù)評價(jià)組通過系統(tǒng)查閱LN

領(lǐng)域已發(fā)表的指南和系統(tǒng)評價(jià)，在《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》的基礎(chǔ)上，通過歸類、去重、合并，匯總了101個初始問題；結(jié)合LN相關(guān)領(lǐng)域的專家訪談，重點(diǎn)歸納了38個臨床問題，以在線問卷的形式對臨床問題的重要性進(jìn)行調(diào)研和評分。重要性評分采用5分制Likert量表(1～5分：問題重要性遞增),同時請臨床醫(yī)師補(bǔ)充其認(rèn)為重要的臨床問題，最終按照重要性排序結(jié)果及專家意見，遴選出納人本指南的13個臨床問題。分級說明證據(jù)質(zhì)量分級高(A)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值中(B)對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近

真實(shí)值，但亦有可能差別很大低(C)對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)

值有很大差別極低(D)對觀察值幾乎無把握：觀察值與真實(shí)值可

能有極大差別推薦強(qiáng)度分級強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示

利弊相當(dāng)表

1

GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級注

：GRADE

為推薦意見分級的評估、制訂與評價(jià)中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀第二部分：LN

的診斷、治療和管理中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀推薦意見1:所有SIE患者應(yīng)定期篩查尿液指標(biāo)[包括尿試紙條法、尿沉渣檢查、尿白蛋白1肌

酐比值尿蛋白/肌酐比值]及

血清肌酐和估算

腎小球?yàn)V過率，以早期識別腎臟是否受累；有明

確腎臟損傷時推薦腎活檢病理檢查。(1C)推薦意見2:LN

病理類型推薦2018年修訂的國際腎臟病學(xué)會/腎臟病理學(xué)會分型標(biāo)準(zhǔn)(1C);建

議增加狼瘡足細(xì)胞病和血栓性微血管病兩個病理類型，并關(guān)注腎小球新月體、足細(xì)胞、腎小管-間質(zhì)和腎血管等特殊病變(2C)。LN

的篩查與評估中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀推薦意見3:LN

患者免疫抑制治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的個體特征、腎臟損傷指標(biāo)、腎外器官損傷及其嚴(yán)重程度、合并癥、藥物相關(guān)并發(fā)癥、藥物可及性、免疫抑制治療的反應(yīng)性、藥物基因組學(xué)等情況進(jìn)行個體化選擇。(1C)LN

的免疫抑制治療方案有多種，包括糖皮質(zhì)激素(以下簡稱“激素”)聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯、激素聯(lián)合MMF

和他克莫司的多靶點(diǎn)方案，以及激素聯(lián)合MMF

或CYC和貝利尤單抗的三聯(lián)免疫抑制方案等，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、生育意愿、腎功能和尿蛋白水平等腎損傷臨床指標(biāo)、腎臟組織學(xué)類型及AI和CI等病理特征、腎外器官損傷、合并癥、藥物相關(guān)并發(fā)癥、免疫炎癥水平、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物可及性及藥物基因組學(xué)等因素，以個體化方案平衡療效與藥物不良反應(yīng)。中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀治療原則和目標(biāo)治療原則和目標(biāo)LN

需要長期治療，藥物不良反應(yīng)顯著影響LN

患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，特別是影響年輕患者生長發(fā)育、生殖功能和骨骼健康等。研究顯示，激素和其他免疫抑制藥物的累積毒副作用，如激素相關(guān)骨質(zhì)疏松癥和高血糖，CYC導(dǎo)致性腺毒性和惡性腫瘤，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的腎毒性等，是患者發(fā)生不良事件的重要原因。藥物代謝酶基因多態(tài)性可影響免疫抑制藥物(如Tac)的代謝和藥理作用，導(dǎo)致血藥濃度的個體差異。因此，在治療過程中需監(jiān)測藥物濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，以提高治療效果及降低藥物不良反

應(yīng)

。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀推薦意見4:LN

的治療應(yīng)遵循從誘導(dǎo)到維持長期、連續(xù)治療的原則；誘導(dǎo)治療的目標(biāo)是盡快獲得腎臟緩解，力求達(dá)到完全腎臟緩解，并爭取實(shí)現(xiàn)組織

學(xué)緩解；獲得緩解后應(yīng)繼續(xù)維持治療以保持腎臟持續(xù)緩解，預(yù)防LN復(fù)發(fā)，并減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)。(1C)治療原則和目標(biāo)中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀治療原則和目標(biāo)推薦意見5:治療期間需要評估SLE

的活動性和器官損害，以低疾病活動度和(或)緩解為最佳目標(biāo)。(1C)在治療LN的同時關(guān)注患者的疾病活動性極為重要。建議使用SLE疾病活動指數(shù)(SLEDAI-2K)評估SLE

活動度，其評分分級為輕度(SLEDAI-2K≤6

分)、中度(SLEDAI-2K7~12

分)和重度(SLEDAI-2K>12

分)。對于疾病活動期的SLE

患者，建議每個月評估1次活動度，處于穩(wěn)定期的患者，每3～6個月

評估1次，若復(fù)發(fā)則應(yīng)按活動性LN

處理。SLE

國際合作組損傷指數(shù)對12個器官系統(tǒng)獨(dú)立評分，是國際

公認(rèn)的評估SLE

器官慢性損害的有效工具，為判斷SLE

患者預(yù)后提供了依據(jù)。中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀治療原則和目標(biāo)研究表明，盡早實(shí)現(xiàn)疾病緩解[DORIS(SLE疾病緩解定義標(biāo)準(zhǔn))緩解的定義：(1)疾病活動：醫(yī)師全面評估評分<0

.5,SLEDAI-2K=0;(2)治療藥物：潑尼松≤5mg/d,使用抗瘧藥物及穩(wěn)定的免疫抑制藥物(包括生物制劑)]或LLDAS

[定義為：(1)疾病活動：PGA

評分≤1,SLEDAI-2K≤4,

且主要器官系統(tǒng)無疾病活動(無發(fā)熱、無溶血性貧血、無胃腸道疾病活動等)無新發(fā)SIE疾病活動；(2)治療藥物：潑尼松≤7.5mg/d,

維持使用耐受性良好的免疫抑制藥物以及獲批的生物制劑1能夠顯著降低器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，且維持緩解時間越長，累積器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)越小。對LN患者而言，將達(dá)成疾病緩解/LLDAS

狀態(tài)和腎臟保護(hù)作為治療目標(biāo)，可在最大程度上預(yù)防和減少累積器官損傷，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。實(shí)踐建議1:LN

需要多學(xué)科協(xié)作、個體化管理，包括患者教育和醫(yī)患共同決策，同時考慮患者個人和社會經(jīng)濟(jì)成本。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀推薦意見6:激素的使用根據(jù)腎臟及腎外器官損傷的類型、活動度、嚴(yán)重程度及合并癥等綜合評估制定。增生性LN的初始治療通常在使用推薦療程甲潑

尼龍靜脈沖擊(250～500mg/d,連續(xù)1~3d)后序貫口服低劑量激素方案(2C)。

治療后如患者腎臟和腎外器官損傷指標(biāo)持續(xù)改善，激素應(yīng)逐漸減量，并在24周

時減至5mg/d以下(2C);

完全腎臟緩解持續(xù)12個月以上，在MMF

和HCQ

或生

物制劑維持治療下可嘗試停用激素(2B)。激素能發(fā)揮快速抗炎和免疫抑制作用，有效控制疾病活動的癥狀和組織損傷。因此，目前LN的初始治療方案中均使用激素。對增生性LN(伴或不伴V型)患

者，推薦先行甲潑尼龍250～500mg/d

靜脈滴注1~3d,后續(xù)口服潑尼松0.5mg·kg-·d-

或以下。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀激素和羥氯喹的應(yīng)用激素和羥氯喹的應(yīng)用如存在嚴(yán)重活動性病變(如新月體、TMA

等)伴急性腎功能損傷，或伴嚴(yán)重腎外臟器損傷的患者，甲潑尼龍沖擊劑量可加至500~1000mg/d.或延長甲潑尼龍沖擊療程(見推薦意見12)。對Ⅱ型和V型LN,通常使用口

服激素治療，根據(jù)蛋白尿、腎功能及腎外損傷嚴(yán)重程度選擇合適的激劑量。2022年之前，國際和國內(nèi)指南普遍推薦潑尼松≤7.5mg/d作為理想的維持劑量及療效的評估標(biāo)準(zhǔn)之一。近年的臨床試驗(yàn)嘗試在治療6個月內(nèi)將激素減至5mg/d

以下，未見復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，且器官損害和感染風(fēng)險(xiǎn)

顯著降低。多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)及霍普金斯狼瘡隊(duì)列研究，也支持低劑量激素治療方案可降低感染率及與

激素相關(guān)的長期損傷。BEL和利妥昔單抗等生物制劑有助于實(shí)現(xiàn)激素低劑量維持，甚至完全停用。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀來自中國的真實(shí)世界研究和其他研究表明，聯(lián)合BE治療能降低激素劑量，減少激素相關(guān)不良反應(yīng)，但亦應(yīng)注意激素過快減量帶來疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；诖?/p>

本指南建議如果患者癥狀和臨床指標(biāo)持續(xù)改善，可考慮在治療3～6個月將激

素減量至最小的維持劑量。激素能否完全停用仍存在爭議。對CRR

持續(xù)12個月以上的患者，可嘗試逐步停用激素，但需繼續(xù)使用MMF、HCQ,或聯(lián)合生物制劑(如BEL)等維持治療。

一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對照非劣效研究(n=333)

發(fā)現(xiàn)大部分穩(wěn)定期SLE

患者在停用激

素甚至停用激素和HCQ

半年后病情依然維持穩(wěn)定。另一項(xiàng)薈茭分析發(fā)現(xiàn)停用低劑量激素可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不增加嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。未來有待更多循證證據(jù)來進(jìn)一步明確個體化停用激素的條件。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀激素和羥氯喹的應(yīng)用激素和羥氯喹的應(yīng)用推薦意見7:除非存在禁忌，推薦所有LN

患者接受HCQ

治療，最大劑量不超過5mg

·kg-

·d,

同時綜合考慮疾病復(fù)發(fā)和視網(wǎng)膜毒性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個體化用藥(1B);HCQ治療前及治

療期間定期進(jìn)行眼科檢查，如果出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或視野缺損，即停用HCQ(1C)。HCQ通過抑制溶酶體活性、干擾抗原呈遞、抑制自噬等機(jī)制，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗血栓作用是治療LN

最常用的藥物之一，有助于減緩SLE的全身炎癥反應(yīng)，從而間接改

善LN患者的預(yù)后。多項(xiàng)研究證實(shí)HCQ

在LN

中的有效性和安全性，HCQ

作為LN

基礎(chǔ)治療已被多項(xiàng)國際指南和專家共識支持。除非存在禁忌證，SLE

及LN

患者均應(yīng)使用HCQ

或等效抗瘧藥。在

實(shí)際應(yīng)用中，HCQ的使用應(yīng)個體化，綜合考慮疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和視網(wǎng)膜毒性風(fēng)險(xiǎn)，并定期

進(jìn)行眼科檢查。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀激素和羥氯喹的應(yīng)用西班牙RELESSER

登記研究(n=1092)

發(fā)現(xiàn)，使用抗瘧藥的LN

患者CRR

率更高。2023年一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析(n=809)

發(fā)現(xiàn)，激素聯(lián)合HCQ治療SLE的皮疹較單用激素治療的效果更好，能顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并有效改善SLEDAI、

紅細(xì)胞沉降率和C

反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。2021年一項(xiàng)SLE

隊(duì)列研究(n=2446)

顯示，

抗瘧藥的使用與SLE

患者的總死亡率降低有關(guān)，且HCQ

劑量和使用時間與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低呈線性關(guān)系，表明HCQ

對SLE

患者長期生存有保護(hù)作用。HCQ

的劑量建議不超過5mg

·kg

·d-,同時，需根據(jù)患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生的其他風(fēng)險(xiǎn)因素(如eGFR、

使用他莫昔芬等)調(diào)整HCQ的劑量。

eGFR<30ml·min-·(1.73m)-或透析患者，HCQ劑量不超過2.5mg·kg-·d-,

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀激素和羥氯喹的應(yīng)用以避免HCQ

的視網(wǎng)膜毒性作用。

一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)長期使用HCQ

患者的視網(wǎng)膜病變患病率為7.5%,日

劑量超過5mg/kg

或使用超過10年顯著增加視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)。為早期識別HCQ的視網(wǎng)膜毒性，美國眼科學(xué)

會(2016)和英國皇家眼科協(xié)會(2020)推薦在開始HCQ

治療的第1年進(jìn)行眼科檢查，在腎功能下降、HCQ

劑

量

>

5mg

·kg

·d-、HCQ

治療時間超過5年的患者應(yīng)每年眼科檢查，使用敏感的篩查技術(shù)[如頻域光學(xué)相干斷層成像和10-2視覺測試]監(jiān)測視網(wǎng)膜病變。一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，應(yīng)立即停用HCQ

或其他抗瘧藥。但亦應(yīng)注

意低劑量HCQ(2~3mg·kg·d-)可能無法達(dá)到有效的血藥濃度，而影響治療效果，有條件單位可監(jiān)測HCQ

血藥濃度以更合理地調(diào)整劑量。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀I型/II

型LN實(shí)踐建議2:I型LN

建議以SIE腎外表現(xiàn)指導(dǎo)激素和免疫抑制治療。I

型LN

是SLE的早期腎損傷，臨床無蛋白尿或其他腎臟損傷的表現(xiàn)。腎組織病理腎小球形態(tài)學(xué)正常或僅輕微系膜病變，免疫熒光或電鏡檢查可見腎小球系膜區(qū)免疫沉

積物。工型LN

遠(yuǎn)期預(yù)后良好，治療主要是控制SLE

的整體活動和腎臟保護(hù)早期識

別和處理任何病情惡化的跡象，以防止病情進(jìn)展，出現(xiàn)更嚴(yán)重的腎臟損害。實(shí)踐建議3:Ⅱ型LN:表現(xiàn)為非腎病性蛋白尿時，建議以SLE腎外表現(xiàn)指導(dǎo)激素和免疫抑制治療；表現(xiàn)為腎病綜合征或腎病性蛋白尿時，需考慮狼瘡足細(xì)胞病，并參照狼瘡足細(xì)胞病治療(參見特殊類型LN

治療)。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀I型/II

型LNⅡ

型LN

臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿伴或不伴鏡下血尿，腎功能正常，少部分表現(xiàn)為單純鏡下血尿，或因急性腎小管

間質(zhì)損傷導(dǎo)致的急性腎損傷。Ⅱ型LN

的遠(yuǎn)期腎臟預(yù)后并不樂觀，10年腎臟存活率僅88.7%。激素或激素聯(lián)

合免疫抑制劑治療Ⅱ型LN

緩解率高，但復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后LN

組織學(xué)類型轉(zhuǎn)型的發(fā)生率高。2022年一項(xiàng)納人104例中國Ⅱ型LN

患者的研究顯示，接受激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，緩解率100%;中位隨訪77.5(IOR58~116.5)個月，69例(66.3%)復(fù)發(fā)，其中腎臟復(fù)發(fā)37例(35.6%),單用激素治療的累積復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高

于激素聯(lián)合免疫抑制劑治療(P<0.01);16

例復(fù)發(fā)后重復(fù)腎活檢，其中的14例發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)型。因此，Ⅱ型LN

需要加強(qiáng)維持治療，降低復(fù)發(fā)率及病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、腎活檢光鏡僅為輕度系膜增生時，應(yīng)進(jìn)行電鏡檢查明確是否狼瘡足細(xì)胞病或早期V型LN。如為狼瘡足細(xì)胞病，治療參照本指南實(shí)踐建議11。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀Ⅲ/IV

型(伴或不伴V型

)LN

的誘導(dǎo)治療推薦意見8:活動性Ⅲ/IV型(伴或不伴V

型)LN

的誘導(dǎo)治療推薦選擇以下一種免疫抑制方案：(1)激素聯(lián)合MMF(1B);(2)激素聯(lián)合MMF

和Tac(多靶點(diǎn)方案)(1B);(3)

激素聯(lián)合靜脈注射環(huán)磷酰胺(IV-CYC)(1B):(4)

激素聯(lián)合MMF

或IV-CYC

和BEL(1B)?；顒有寓?IV型(伴或不伴V

型)LN

是一種進(jìn)展性疾病，需要及時有效的免疫抑制治療控制腎組織的免疫炎癥性病變，阻斷腎損傷的進(jìn)展和腎組織纖維化的形成。自20世紀(jì)70年代以來，Ⅲ/IV型LN

的治療方案不斷更

新，從單用激素、激素聯(lián)合IV-CYC

或MMF

或Tac、

到

MMF

聯(lián)合Tac(多靶點(diǎn)方案)及MMF

或IV-CYC

聯(lián)合

BEL

的三聯(lián)免疫抑制方。針對不同靶點(diǎn)免疫抑制劑的聯(lián)合方案成案為控制LN

活動的治療新策略，以提高治

療緩解率降低復(fù)發(fā)率，通過降低激素和其他免疫抑制劑的劑量而減少藥物相關(guān)不良事件。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀Ⅲ/IV

型(伴或不伴V型

)LN

的誘導(dǎo)治療CYC是除激素外最早用于治療增生型LN的免疫抑制劑，顯著提高了LN患者的人腎存活率。鑒于CYC

增加不孕不育和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，以及目前有更多可選擇的治療藥物，

大多數(shù)LN尤其是育齡期患者更愿意選擇MMF

或其他方案，而非CYC進(jìn)行初始治療。但在有嚴(yán)重腎功能損傷，或腎臟慢性病變重，或伴狼瘡危象的重癥LN

患者，IV-CYC

仍然

是有效的治療選擇。多項(xiàng)RCT

研究證明激素聯(lián)合MMF

治療LN

的緩解率不劣于或優(yōu)于IV-CYC,

自21世紀(jì)初開始MMF

已成為Ⅲ/IV型LN最常用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，不良反應(yīng)發(fā)生率低于IV-CYC,被國內(nèi)外LN相關(guān)指南均作為推薦的治療方案。由激素聯(lián)合MMF

和Tac組成的多靶點(diǎn)方案則顯著提高了Ⅲ/IV型(伴或不伴V型)及V型LN患者的治療療效，不良反應(yīng)發(fā)生

率無增加，在現(xiàn)有推薦的誘導(dǎo)治療方案中獲得的CRR

率最高。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀活動性Ⅲ/IV±V型LN,

不伴腎臟TMA糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍250~500

mg/d靜脈滴注1~3d,隨后口服潑尼松(或等效劑量其他激素)0.5~0.6mg·kg1·d-,

逐漸減量；維持期盡快減量并以≤5mg/d

維持聯(lián)合BEL+MMF/IV-CYC·BEL(10

mg/kg,2周1次×3次，后每4周1次);·MMF(1.0~2.0g/d)·

小劑量IV-CYC(0.5g/2周×6次)BEL是第1個獲批治療SLE

及LN

的生物制劑：在MMF

或IV-CYC作為標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合BEL也顯著提高了Ⅲ/IV型(伴或不伴V型)LN的腎臟緩解率，減少了激素劑量，降低了腎臟不良結(jié)局事件或死亡及LN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；顒有寓?IV型(伴或不伴V型)LN推薦的誘導(dǎo)治療方案見圖1。注：TMA為血栓性微血管??；MMF為嗎替麥考酚酯；Tae為他克莫司；IV-CYC為靜脈注射環(huán)磷酰胺；NIH為美國國立衛(wèi)生研究院；BEL為貝利尤單抗圖1

活動性Ⅲ/V型(伴或不伴V型)狼瘡腎炎的誘導(dǎo)治療流程圖中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀IV-CYC·NIH-CYC方案(0.5~1.0g/m2.BSA,每月1次，靜脈滴注6個月);·

小劑量IV-CYC方案(0.5g/2

周×6次)Ⅲ/IV型(伴或不伴V型

)LN

的誘導(dǎo)治療MMF(1.0~1.5g/d)MMF(1.0

g/d)+Tac(4mg/d)激素聯(lián)合MMF

方

案MMF

是一種廣泛應(yīng)用于預(yù)防器官移植排異反應(yīng)及治療自身免疫疾病的免疫抑制劑，是一種“前體藥物”,它在體內(nèi)被代謝轉(zhuǎn)化為麥考酚酸)而發(fā)揮其免疫抑制作用。比較MMF

與IV-CYC

治療LN的國際多中心RCT證實(shí)MMF

治療重型LN的療效不劣于IV-CYC。該研究納人370例(其中包括我國在內(nèi)的亞洲患者共117例)Ⅲ~V

型LN

患者，

隨機(jī)接受激素聯(lián)合MMF(MMF

組)或激素聯(lián)合IV-CYC(IV-CYC

組)治療。結(jié)果顯示，

治療24周時，MMF

組與IV-CYC

組的腎臟應(yīng)答率[104/185例(56.2%)比98/185例(53.0%)、CRR

率及疾病活動性均無明顯差異。該研究的亞組分析顯示MMF

的治療反應(yīng)存在種族差異：對西班牙裔患者，MMF組的腎臟應(yīng)答率顯著高于IV-CYC

組(60.9%比38.8%),對亞洲患者未觀察到MMF

組的腎臟應(yīng)答率與IV-CYC

組存在差異(53%比69%)。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀激素聯(lián)合MMF

方

案我國早期開展的小樣本對照研究顯示激素聯(lián)合MMF

治療增生性LN的緩解率高于IV-CYC

。2018

年Cochrane

數(shù)據(jù)庫更新的免疫抑制劑治療增生性LN

的系統(tǒng)評價(jià)納人了74項(xiàng)研究，包括5171例LN

患者，結(jié)果顯示與IV-CYC

相比，MMF

可能更能獲得CRR(RR=1.17,95%CI:0.97～1.42)。ALMS

研究中MMF

組和IV-CYC

組在不良事件、嚴(yán)重不良事件或感染發(fā)生率方面均無明顯差異，但MMF

組死亡數(shù)(9例)高于IV-CYC

組(5例)。MMF

組死亡的9例患者中7例死于感染，且均為亞洲患者，可能與該研究使用的MMF

劑量(3.0g/d)

對亞洲患者而言過高有關(guān)。因此，MMF

在亞洲人群研究中使用的治療劑量一般

不超過2.0g/d。

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和Tac(多靶點(diǎn))方案CNIs

既能通過抑制鈣調(diào)磷酸酶阻礙白細(xì)胞介素2等細(xì)胞因子的合成，從而抑制T細(xì)胞的增殖和分化，還能穩(wěn)定細(xì)胞骨架，減輕足細(xì)胞損傷從而減少蛋白尿。因此，CNI除用于預(yù)防器官移植排異反應(yīng)外，也廣泛用于伴蛋白尿的免疫性腎小球疾病(包括LN、足細(xì)胞病、膜性腎病等)的治療。國內(nèi)可用的CNIs

有Tac和環(huán)孢素。伏環(huán)孢素是CsA的一種改良衍生物，作用機(jī)制與CsA

相似，藥物作用更強(qiáng)，腎毒性低，但尚未在國內(nèi)開展研究。

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方案激素聯(lián)合IV-CYC

方案激素聯(lián)合IV-CYC方案是最早用于治療LN

的二聯(lián)免疫抑制治療方案，是LN

常用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，該方案的臨床應(yīng)用顯著提高了患者的存活率和腎臟預(yù)后。2020年一項(xiàng)薈萃分析納人18項(xiàng)研究，共1989例Ⅲ~V

型

LN

患者，結(jié)果顯示對亞洲LN

或基線尿蛋白低于4g/d

的患者，IV-CYC方案的療效優(yōu)于MMF

方案(SMD=0.30)

。ALMS

研究中IV-CYC方案組的185例LN患者中有98例(53.0%)獲得緩解，緩解率與MMF

方案組無顯著差異，表明IV-CYC仍是LN

有效的治療方案。

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或IV-CYC

和BEL方

案BEL

是一種針對B細(xì)胞活化因子的人源化IgG2λ單克隆抗體。

BAFF

是B細(xì)胞成熟和增殖中必不可少的細(xì)胞因子，刺激自身抗體的產(chǎn)生還增強(qiáng)B細(xì)胞呈遞抗原的能力。BEL

阻

斷BAFF

可以減輕自身免疫反應(yīng)，而不干擾宿主的固有防御。臨床試驗(yàn)證明在激素和MMF

或CYC-硫唑嘌呤(小劑量IV-CYC

治療后日服AZA)SOC

基礎(chǔ)上聯(lián)合BEL

可進(jìn)一步提高腎臟應(yīng)答率，成為增生性LN

有效的治療新方案。

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或IV-CYC

和BEL方

案BEL治療LN的國際多中心RCT納人448例Ⅲ/IV型(伴或不伴V型)和V型LN患者，隨機(jī)接受SOC聯(lián)合BEL

或安慰劑治療。在第104周時，聯(lián)合BEL

組的主要療效腎臟應(yīng)答[PERR,定義為uPCR<0.7g/g,eGFR

下降不超過基線的20%或eGFR至少≥60ml

·min-

·

(1.73m),且未接受補(bǔ)救治療](43%比32%;P=0.03)

和CRR[定義為uPCR<0.5,eGFR下降不超過基線的10%或≥90ml

·min-

·

(1.73m),并且未接受補(bǔ)救

治療](30%比20%,P=0.02)均顯著高于安慰劑組。

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或IV-CYC

和BEL方

案BLISS-LN東亞人群研究納人了142例來自我國及韓國的LN患者，顯示相對于BLISS-LN

整體研究人群，SOC聯(lián)合BEL

對東亞LN

患者能獲得更高的治療應(yīng)答率。在第104周時，PERR

率和CRR

率分別為53%和35%,而

整體人群分別為43%和30%。聯(lián)合BEL治療還降低了腎臟相關(guān)事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)。BLISS-LN

研究的事后分

析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合BEL

治療對新診斷或復(fù)發(fā)的LN

均能提高療效，

SOC

聯(lián)合BEL

治療獲得的PERR

在新發(fā)(46.6%比

37.2%)和復(fù)發(fā)(36.0%比22.7%)LN

患者均高于安慰劑。2023年一項(xiàng)薈萃分析(n=666)顯示與單用SOC比

較，SOC聯(lián)合BEL方案治療顯著提高腎臟應(yīng)答率(P<0.001)

和CRR率(P<0.001),

而且聯(lián)合BEL方案的嚴(yán)重治療相關(guān)不良事件發(fā)生率更低，激素用量更少。

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或IV-CYC

和BEL方

案實(shí)踐建議4:對表現(xiàn)為腎病綜合征且腎功能受損不嚴(yán)重(SCr≤3mg/dl)的患者優(yōu)先選擇多靶點(diǎn)方案。Ⅲ/IV

型伴V型LN

患者通常表現(xiàn)為腎病綜合征，IV-CYC

或MMF

方案治療的緩解率低。對我國多靶點(diǎn)研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)方案治療IV+V型的CRR率顯著高于IV-CYC方案(45%比27%

,P=0.05)

。

一項(xiàng)納人8

項(xiàng)臨床試驗(yàn)共801例LN的薈萃分析也證實(shí)，多靶點(diǎn)方案誘導(dǎo)治療不僅獲得的CRR顯著優(yōu)于IV-CYC方案(RR=1.94,P<0.00001)

而且亞組分析發(fā)現(xiàn)，與I-CYC方案相比，多靶點(diǎn)方案治療IV+V型(RR=2.29,P=0.0004)

和IV

型(RR=1.52,P=0.01)LN

在獲得CRR上更具優(yōu)熱。多靶點(diǎn)方案研究中納入的LN患者基線

SCr≤3mg/dl,激素+MMF+VCS

方案研究中納人LN患者的eGFR≥45ml·min·(1.73m)

。因此，對伴有嚴(yán)重腎功能受損的LN

患者，使用含Tac等CNIs

的免疫抑制方案需慎重，權(quán)衡利弊。

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或IV-CYC

和BEL方

案實(shí)踐建議5:對存在腎功能衰竭進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議選擇IV-CYC,或MMF

治療。腎組織有新月體或襻壞死，伴eGFR明顯下降的重癥LN患者預(yù)后差。對ALMS試驗(yàn)中基線eGFR<30ml·min-·(1.73m)的嚴(yán)重LN的亞組分析及系統(tǒng)評價(jià)均發(fā)現(xiàn)MMF與IV-CYC

誘導(dǎo)重癥LN

緩解的療效相當(dāng)，但長期結(jié)局提示NIH-CYC方案可更好地保護(hù)腎功能，且復(fù)發(fā)較少；而MMF方案復(fù)發(fā)和進(jìn)展為

ESKD的風(fēng)險(xiǎn)較高。對新月體型LN,IV-CYC和MMF

兩種治療方案研究的數(shù)據(jù)有限。一項(xiàng)回顧性對照研究納人52例新月體≥50%的IV型LN

患者，結(jié)果顯示12個月時MMF

組和IV-CYC組的總緩解率無明顯差異(分別為73.1%和69.6%),但與IV-CYC組比較，MMF組的CRR率高(53.8%比26.1%),復(fù)發(fā)率(10.5%比43.8%)和感染發(fā)生率

低。

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或IV-CYC

和BEL方

案一項(xiàng)前瞻性開放研究納人20例IV型LN伴非炎癥壞死性腎血管病變，其中9例接受MMF

治療，11例接受IV-CYC治療。MMF

組和IV-CYC組的總緩解率無明顯差異

(66.6%比27.2%,P=0.17),MMF

組不良事件發(fā)生率低于IV-CYC組(P=0.028)。實(shí)踐建議6:對免疫學(xué)高度活動的Ⅲ/IV型(伴或不伴V型)患者，建議選擇MMF

聯(lián)合BEL作為初始誘導(dǎo)方案。BLISS-LN

研究顯示，相較于安慰劑，SOC聯(lián)合BEL

治療組患者的抗雙鏈DNA

和抗C1g抗體水平下降更顯著,補(bǔ)體C3

和C4

水平升高更顯著,恢復(fù)正常水平的比例更高。根據(jù)

IgG

血清濃度將自身抗體濃度標(biāo)準(zhǔn)化以校正蛋白尿相關(guān)效應(yīng)后，

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或IV-CYC

和BEL方

案第104周時，BEL組和安慰劑組的抗ds-DNA/IgG比值分別降低了58%和20%,抗C1q標(biāo)準(zhǔn)化濃度也觀察到類似的降低。BLISS-LN東亞人群亞組分析結(jié)果也顯示對抗ds-

DNA、抗C1q陽性或低補(bǔ)體血癥的LN患者，SOC聯(lián)合BEL組患者抗ds-DNA

和抗C1q

下降及補(bǔ)體升高的程度較SOC聯(lián)合安慰劑組更顯著。一項(xiàng)真實(shí)世界研究觀察了224

例LN

結(jié)果顯示SOC聯(lián)合BEL

較單用SOC在改善疾病活動性指標(biāo)(如血清白蛋白和補(bǔ)體

水平)、降低B細(xì)胞計(jì)數(shù)和免疫球蛋白水平及更早達(dá)到首次腎臟治療反應(yīng)等方面更顯

著。一項(xiàng)薈萃分析(n=666)結(jié)果也顯示與單用SOC

治療相比，SOC聯(lián)合BEL

方案治療

的抗ds-DNA

轉(zhuǎn)陰率更高，補(bǔ)體C3和C4水平恢復(fù)正常的比例更高。合并BLISS-52和

BLISS-76

兩項(xiàng)RCT研究的事后分析表明，與SOC治療相比，

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或IV-CYC

和BEL方案疾病活動度高(SELENA-SLEDAI≥10)、

低補(bǔ)體血癥、抗ds-DNA

陽性和(或)在基線使用潑尼松的SLE患者采

用SOC

聯(lián)合BEL

治療最有可能獲得治療應(yīng)答。對基線uPCR<3g/g

的增生性LN,SOC

聯(lián)合BEL

治療能獲得

更高的PERR(OR=2.44)

和CRR(OR=1.20),但對uPCR≥3g/g的患者，SOC聯(lián)合BEL治療的PERR和CRR與

安慰劑組比較獲益不明顯。對V

型LN,未觀察到SOC

聯(lián)合BEL

治療額外獲益。實(shí)踐建議7:對有生育計(jì)劃的患者，誘導(dǎo)治療避免使用影響生育能力的免疫抑制劑。LN

高發(fā)于育齡期女性，應(yīng)重視患者生育功能的保護(hù)，在初始治療時要盡可能避免使用影響生育的免疫抑制藥物，尤其CYC和雷公藤制劑的高劑量暴露。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析納入46項(xiàng)研究，共4704例SE患者[年齡(31.5±3.7)歲],

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或IV-CYC

和BEL方

案結(jié)果顯示CYC治療及其累積劑量是影響生育的相關(guān)因素。發(fā)生卵巢早衰患者的CYC累積劑量顯著高于無卵巢早衰患者，CYC

累積劑量>10g是卵巢早衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=17.0,P=0.01)

。

我國一項(xiàng)研究納人121例SLE患者，54例使用CYC,67例未使用

CYC,

發(fā)現(xiàn)使用CYC

的患者卵巢功能受損，且與CYC

累積劑量相關(guān)。兒童患者如暴露于

CYC,

導(dǎo)致生育功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，暴露劑量越大，不孕風(fēng)險(xiǎn)越高。男性患者接受CYC

治療也。雷公藤制劑可導(dǎo)致閉可導(dǎo)致無精或少精癥經(jīng)，卵巢功能損害。接受MMF

治療患者月經(jīng)異常的風(fēng)險(xiǎn)低。

-項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)及薈萃分析納人24項(xiàng)研究，結(jié)果顯示Tac和MMF

較CYC閉經(jīng)或卵巢衰竭的發(fā)生率更低。另一項(xiàng)網(wǎng)狀薈萃分析顯示，與

IV-CYC

方案比較，

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或IV-CYC和BEL方案MMF+CNIS(OR=0.25)、CNIS(OR=0.31)、AZA(OR=0.44)和MMF(OR=0.71)方案發(fā)生卵巢衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更低，口服CYC方案發(fā)生卵巢衰竭的風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=7.79)。但有研究發(fā)現(xiàn)，對于男性器官移植患者，Tae

可減少精子數(shù)量并降低其生育能力。目前尚無證據(jù)顯示生物制劑影響生育能力。2024年一項(xiàng)研究顯示泰它西普或RTX

對育齡

期SLE患者卵巢功能無影響，BEL或VCS對卵巢功能的影響尚不明確。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀Ⅲ/IV

型，伴或不伴V型LN

的維持治療推薦意見9:Ⅲ型/IV型(伴或不伴V型)LN誘導(dǎo)治療獲得腎臟緩解后推薦

MMF維持。(1B)高達(dá)50%的局灶性或彌漫性LN患者會在免疫抑制治療減量或停藥后復(fù)

發(fā)，因此在誘導(dǎo)治療獲得緩解后需要繼續(xù)免疫抑制維持治療。在MMF應(yīng)用于LN治療前，AZA是最常用于維持治療的免疫抑制劑，但AZA

維持

治療的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率高。與AZA

相比，MMF

維持可降低LN

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生率。無論MMF

誘導(dǎo)，還是IV-CYC誘導(dǎo)后

均推薦MMF

維持方案。A推薦意見10:采用MMF聯(lián)合Tac(多靶點(diǎn)方案)或MMF聯(lián)合BEL誘導(dǎo)獲

得緩解者，應(yīng)繼續(xù)方案維持：使用IV-CYC聯(lián)合BEL方案誘導(dǎo)獲得緩解后

使用MMF聯(lián)合BEL方案維持治療。(1B)

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀多靶點(diǎn)RCT研究中對多靶點(diǎn)誘導(dǎo)-多靶點(diǎn)維持與IV-CYC誘導(dǎo)-AZA維持治療LN

的療效進(jìn)行了比較。治療24個月，多靶點(diǎn)與AZA維持治療的腎臟復(fù)發(fā)率無顯著差異(5.47%

比7.62%,P-0.74),但多靶點(diǎn)維持治療的不良事件發(fā)生率(16.4%比44.4%,P<0.01)

及退出治療的比例(1.7%比8.9%,P=0.02)

均顯著低于AZA。兩組患者的SCr

和eGFR

水平保持穩(wěn)定。BLISS-LN28周開放標(biāo)簽研究納人了257例LN,從開放標(biāo)簽基線到延長治療研究第28周，聯(lián)合BEL

治療持續(xù)維持的PERR和CRR比例均升高，且未出現(xiàn)新的安全性事件。意

大利BEL治療LN真實(shí)世界研究中，91例IN

患者中位隨訪22.0(12.0~36.0)個月，64例

(70.3%)達(dá)到PERR。在治療6個月時達(dá)到PERR的患者中，86.7%的患者在整個隨訪期

間保持持續(xù)緩解。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀Ⅲ/IV

型，伴或不伴V型LN

的維持治療納人兩項(xiàng)RCT(n=489)

的系統(tǒng)評價(jià)和薈分析評估了SOC(MMF、IV-CYC

或RTX)

聯(lián)合BEL

在維持治療中的作用，結(jié)果顯示SOC聯(lián)合BEL組獲得CRR的概率是單用SOC組的1.71倍，治療無反應(yīng)率降低了34%。兩組治療相關(guān)不良事件發(fā)生率無明顯差別，因此，SOC聯(lián)合BEL有助于LN

患者的持續(xù)腎臟緩解，且不增加不良反應(yīng)。

BLISS-LN事后分析顯示BEL組194例患者中的28例(14.4%),安慰劑組196例中的51例(26.0%)分別出現(xiàn)了

至少1次LN

復(fù)發(fā)。與單用SOC相比，SOC聯(lián)合BEL治療顯著降低了LN的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.45)

及eGFR持續(xù)下

降30%或40%的風(fēng)險(xiǎn)，并減緩了eGFR

的年降幅。因此，SOC

聯(lián)合BEL可降低LN復(fù)發(fā)和eGFR

下降的風(fēng)險(xiǎn)。此

外，與CYC-AZA

聯(lián)合BEL相比，MMF+BEL

誘導(dǎo)并維持治療的方案在降低腎臟相關(guān)事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長首次腎病復(fù)發(fā)時間、降低eGFR的年下降率和降低uPCR方面都有更好的獲益。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀Ⅲ/IV

型，伴或不伴V型

LN

的維持治療實(shí)踐建議8:若無法使用MMF,

可選擇AZA、Tac

或來氟米特維持。目前的證據(jù)均支持MMF

用于維持治療優(yōu)于AZA,

但當(dāng)患者無法耐受或無法獲得MMF,

可用AZA

或Tac代替MMF

維持。2024年一項(xiàng)納人10項(xiàng)RCT(n=884)

的薈萃分析顯示，Tac

和MMF

較AZA

維持治療LN

的復(fù)發(fā)

風(fēng)險(xiǎn)均更低，基于累積曲線下面積，MMF降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最優(yōu)，其次是Tac

和AZA。

白細(xì)胞減少發(fā)生率Tac和MMF

均顯著低于AZA。

因此，在無法

使用MMF

或AZA

時，Tac可替代MMF

或AZA

用于LN維持治療。但長期

使用Tac需考慮個體化的風(fēng)險(xiǎn)(尤其腎毒性)與潛在的益處，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測eGFR

的變化，并減少藥物暴露(監(jiān)測血藥濃度)。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀Ⅲ/IV

型，伴或不伴V型

LN

的維持治療LFM是一種前體藥物，其代謝產(chǎn)物可抑制嘧啶核苷酸的生物合成。國內(nèi)一項(xiàng)多中心前瞻性開放標(biāo)簽研究納人270例激素聯(lián)合IV-CYC

誘導(dǎo)治療緩解的LN,隨機(jī)接受激素聯(lián)合LFM(20mg/d)或AZA(日標(biāo)劑

量100mg/d)維持治療。36個月時LFM與AZA

維持治療的復(fù)發(fā)率無

明顯差異(15.7%比17.8%),兩組的不良事件發(fā)生率也無明顯差異因

此，對無法使用MMF、AZA

或Tac維持的患者，

LFM

可作為一種替代選擇

。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀Ⅲ/IV

型，伴或不伴V型

LN

的維持治療V型LN

的治療實(shí)踐建議9:根據(jù)患者基線尿蛋白水平制定V

型LN

患者分層誘導(dǎo)治療方案：(1)蛋白尿<1.0g/24h:

建議根據(jù)SLE

腎外表現(xiàn)，使用激素、HCO

和一般性腎臟保護(hù)措施[如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑控制血壓],動態(tài)觀察尿蛋白變化；如治療過程中腎損傷加重(如尿蛋白增加，或腎功能減退),應(yīng)啟用免疫抑制治療；(2)蛋白尿1.0~3.5g/24h:

建議使用激素聯(lián)合一種其他免疫抑制劑(MMF、CNIS、IV-CYC);(3)蛋白尿>3.5g/24h或表現(xiàn)為腎病綜合征：建議優(yōu)先選擇激素聯(lián)合MMF

和Tac(多靶點(diǎn)方案),或初始治療采用激素聯(lián)合一種其他

免疫抑制劑(如CNIS、MMF、或IV-CYC);如治療反應(yīng)不理想可切換為多靶點(diǎn)方案，或聯(lián)合RIX。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀V型LN

的治療V

型LN

也稱膜性LN,常表現(xiàn)為腎病綜合征：光鏡和免疫熒光或電鏡檢查顯示彌漫或節(jié)段上皮側(cè)免疫沉積物，伴或不伴系膜病變。作為一種比例相對較低的LN類型，目前治療的循證證據(jù)有限，最佳治療方法尚未確定。

多個指南均建議對V型LN初始治療根據(jù)蛋白尿的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層治療。對于蛋白尿<1g/24h者，通常預(yù)后良好，不需要針對腎臟進(jìn)行特定的免疫抑制治療，建議根據(jù)腎外表現(xiàn)，使用一般性措施保護(hù)腎臟，包括使用RAASi,

并監(jiān)測尿蛋白水平。持續(xù)大量蛋白尿是V

型LN

發(fā)生ESKD、心血管疾病和血栓事件的高危因素，需要使用免疫抑制治療控制蛋白尿。對于蛋白尿1.0~3.5g/24h者，建議使用激素聯(lián)合一種免疫抑制劑治療；蛋白尿>3.5g/24h

者，建議優(yōu)選激素聯(lián)合MMF

和Tac方案。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀V型LN

的治療一項(xiàng)納人42例膜性LN

治療的RCT研究顯示激素聯(lián)合CsA或IV-CYC方案誘導(dǎo)治療12個月的緩解率分別為60%和83%,均高于單獨(dú)使用激素者(緩解率僅為27%),提示激素

聯(lián)合免疫抑制劑較單用激素治療更有效。納人2項(xiàng)RCT,共84例V

型LN

患者的匯總分

析顯示，MMF與IV-CYC誘導(dǎo)治療方案在改善蛋白尿和穩(wěn)定血清SCr方面同樣安全有

效，這一結(jié)論在針對腎病范圍蛋白尿患者的亞組分析中亦得到驗(yàn)證。對多靶點(diǎn)RCT

研

究中的亞組分析發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)方案治療V

型LN

的CRR率(33%比8%

,P=0.01)顯著高

于I-CYC

方案，而不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無明顯差異。RTX是難治性V型LN可選擇的治療。2017年一項(xiàng)回顧性研究納人了來自27個法國醫(yī)療中心、10年間經(jīng)腎活檢確診的15例V型LNuPCR≥2g/g,采用小劑量激素

(≤20mg/d)和HCO聯(lián)合RTX治療(9例接受RTX1gx2

次，6例接受RTX每周

375mg/mx4周)。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀V型LN

的治療結(jié)果顯示13例(87%)達(dá)到緩解，其中8例CRR,中位緩解時間為5個月。所有患者的腎功能保持穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，但3例患者分別在隨訪12、29和34個月時蛋白尿復(fù)

發(fā)，提示RTX是V型LN的有效治療方法，但需要RTX或其他免疫抑制劑的維持。實(shí)踐建議10:V型LN可采用MMF、CNIS、MMF+CNIs或AZA維持。目前缺乏V型LN維持治療的循證證據(jù)。一些研究中包含小樣本的V型LN,涉及的維持期方案包括MMF、CNIS(包括Tac和CSA)、MMF+CNIs

或?；鵄ZA,但均未對V型

LN

進(jìn)行亞組分析于這些治療方案對總體LN

患者維持治療有效，建議V

型LN

在維持期

可延續(xù)誘導(dǎo)期有效的治療方案。對IV-CYC

誘導(dǎo)獲得緩解的患者應(yīng)切換為MMF

維持。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀特殊類型LN

的治療實(shí)踐建議11:狼瘡足細(xì)胞病的誘導(dǎo)治療可考慮單用激素，或激素聯(lián)合MMF

或Tac;維持方案采用低劑量激素聯(lián)合MMF

或Tac,反復(fù)復(fù)發(fā)者建議聯(lián)合RTX。狼瘡足細(xì)胞病，或足細(xì)胞病型LN,是SLE

通過非免疫復(fù)合物沉積途徑介導(dǎo)，以足細(xì)胞廣泛損傷為特征的一類與SLE

相關(guān)的腎小球疾病。患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，形態(tài)學(xué)特征為足細(xì)胞廣泛足突融合，系膜區(qū)無或僅少

量免疫沉積物，無內(nèi)皮下或上皮側(cè)電子致密物沉積。狼瘡足細(xì)胞病患者對激素治療敏感，雖然缺乏RCT

研究，但觀察數(shù)據(jù)顯示，超過90%接受激素單藥治療的患者在中位治療時間4周內(nèi)實(shí)現(xiàn)CRR。腎小球病變輕微或系

膜增生的狼瘡足細(xì)胞病，激素單藥與激素聯(lián)合MMF

或Tac治療獲得的緩解率相似，但局灶節(jié)段性腎小球硬化

的患者需要激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療以提高緩解率。狼瘡足細(xì)胞患者獲得緩解后的復(fù)發(fā)率高，維持期

使用低劑量激素聯(lián)合MMF

或Tac等免疫抑制劑可降低腎臟復(fù)發(fā)率對反復(fù)復(fù)發(fā)患者考慮聯(lián)合CD20

單抗。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀特殊類型LN

的治療推薦意見11:LN

伴TMA

提示腎臟預(yù)后不良應(yīng)根據(jù)TMA

的病因采用大劑量激素聯(lián)合血漿置換、RTX,

或補(bǔ)體抑制劑。(1C)在3

.5%~24

.3%的LN腎活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腎臟TMA,主要見于增生性和混合型LN,少數(shù)SLE患者的腎臟損傷可僅有腎臟TMA,

不伴免疫復(fù)合物性LN

或僅有系膜增生性LN。LN

伴TMA

可造成嚴(yán)重腎臟或伴其他器官(包括心臟、肺動脈、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等)損傷，是影響腎臟預(yù)后和患者生存的主要危險(xiǎn)因素。SLE

相關(guān)TMA

的發(fā)病機(jī)制不明：存在多種病因，包括：(1)血管性血友病因子裂解蛋白酶13活性缺乏(ADAMTS13基因缺陷或

其抑制物)導(dǎo)致的血栓性血小板減少性紫癜；(2)補(bǔ)體基因缺陷或補(bǔ)體因子的自身抗體(如抗日因子抗體)介導(dǎo)

的TMA[補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA

或非典型溶血尿毒綜合征];(3)抗磷脂抗體綜合征相關(guān)TMA

等

。SLE

患者可能存在

TMA

相關(guān)的基因缺陷，在疾病活動或受到感染、藥物等誘因刺激時，可能誘發(fā)TMA

的發(fā)作。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀PE+糖皮質(zhì)激素、RTX和(或)卡帕珠單抗

原發(fā)性或繼發(fā)性

補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA抗凝和(或)PE依庫珠單抗

其他原因TMA注

：TMA

為血栓性微血管??；TTP

為血栓性血小板減少性紫癜；SLE

為系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

PE

為血漿置換；RTX

為利妥昔單抗圖

2

狼瘡腎炎伴血栓性微血管病的診療路徑中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀LN的治療特殊類型LN

的治療LN伴腎臟TMA

需要臨床早期識別，在病因未明前，對存在嚴(yán)重器官損傷的患者通常先等免疫抑制治療。病因明確后，根據(jù)不同病因調(diào)狼瘡腎炎伴TMA行激素聯(lián)合血漿置換(PE)和(或)CYC整治療(圖2):檢測ADAMTS13活性、ADAMTS13抗體和抗磷脂抗體TTP風(fēng)險(xiǎn)分層(PLASMIC評分)SLE相關(guān)TTP

評估TMA病因抗磷脂綜合征等待檢測結(jié)果

時，開始PE和糖皮質(zhì)激素治

療(成人)中/高風(fēng)險(xiǎn)(>5分)低風(fēng)險(xiǎn)(0~4分)ADAMTS13活性正常，

抗磷脂抗體陰性ADAMTS13活性正常，

抗磷脂抗體陽性ADAMTS13

活性低(<10%)特殊類型LN

的治療1.SLE相關(guān)TTP:SLE合并TTP的患者如果治療不及時病死率可高達(dá)90%,自PE技術(shù)被廣泛應(yīng)用以來，患者生存率已提高至80%～90%。SLE

相，應(yīng)盡關(guān)TTP

患者的治療可參

見TTP相關(guān)指南早啟動PE及大劑量激素或聯(lián)合RTX和(或)卡帕珠單抗治療。Li等報(bào)道

了25例SLE

合并TTP

的患者資料，其中13例患者接受了激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，10例

患者接受了激素和免疫抑制劑聯(lián)合PE治療，除1例患者因肺部感染死亡外，其他患者病

情緩解。此外，有研究表明，RTX可以抑制ADAMTS13抑制物產(chǎn)生，改善TTP

患者的臨床預(yù)后。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀LN的治療特殊類型LN

的治療2.CM-TMA:補(bǔ)體抑制劑如依庫珠單抗(ECU)是CM-TMA

患者最佳的治療選擇，尤其在激素、PE

和免疫抑制劑治療應(yīng)答不理想的情況下應(yīng)及時使用ECU。2017年一篇病例報(bào)告及系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示20例SLE

伴TMA

的患者使用ECU

治療后，腎病恢復(fù)率為85%。另一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道了29例接受ECU

治療的繼發(fā)性aHUS

患者(包括3例SLE)資料，主要結(jié)局為TMA

消退；結(jié)

果顯示，20例患者的TMA

快速緩解，其中15例在最后一次隨訪時血清SCr

降低≥50%。

一項(xiàng)ECU

治療SIE相

關(guān)TMA

的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，93%的患者對ECU

治療反應(yīng)良好，其中46%的患者在中位隨訪7個月期間成功停止治療且癥狀未復(fù)發(fā)，提示ECU可有效治療LN

合并CM-TMA

。

此

外

，ECU對有補(bǔ)體因子CFHR1-CFHR3

基因茶合缺失的SLE

相關(guān)TMA

也具有療效。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀特殊類型LN

的治療ECU治療SLE相關(guān)TMA

的最佳劑量和療程仍未確定，應(yīng)根據(jù)病因、是否有基因缺陷或相關(guān)自身抗體[如補(bǔ)體因子H(CFH)抗體]、治療反應(yīng)等情況個體化應(yīng)用。國內(nèi)有研究采用“小劑量、短療程”的ECU

治療方案，

發(fā)現(xiàn)能夠有效改善患者的腎功能，但尚需更多研究的支持。3.APS:約

3

0

%

的SLE患者aPLs陽性。aPLs與靜脈和(或)動脈血栓、微血管病變、血小板減少、不良妊娠結(jié)局和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。對APS

相關(guān)或aPLs

陽性TMA,

尤其是災(zāi)難性APS(CAPS)

患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，

難治性病例也可考慮聯(lián)合ECU。在2019年的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究中，納人97例LN

伴TMA

患者，發(fā)現(xiàn)61例(62.9%)aPs陽性，38.1%狼瘡抗凝物陽性，13.4%有明確APS。在進(jìn)行12個月免疫抑制治療后，

CRR率和PRR率分別為38.1%和22.6%。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀在61例aPLs

陽性患者中37例接受了華法林和(或)肝素抗凝治療。與未接受抗凝治療的患者相比，接受抗凝治療患者的CRR

率顯著較高(59.5%

比30

.8%),PRR

率分別為18.9%和26.9%。多因素分析顯示，急性TMA病變及使用華法林/肝素抗凝治療與臨床緩解顯著相關(guān)(OR=2.1,P=0.046)

。另一項(xiàng)研究報(bào)道了ECU治療9例SLE和(或)APS伴TMA

患者的療效，結(jié)果顯示接受ECU治療4周后半數(shù)患者的腎功能改善25%,其中3例需腎臟替代治療的患者中2例停止了透析。對APS相關(guān)腎血管血栓的抗凝治療參見相關(guān)指南。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀LN的治療特殊類型LN

的治療LN

伴狼瘡危象的治療實(shí)踐建議12:狼瘡危象指SLE

活動導(dǎo)致器官功能衰竭或危及生命的疾病狀態(tài)，需要早期識別，多學(xué)科協(xié)作緊急處理?；顒有訧N

患者常伴有SE

相關(guān)的其他器官損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致器官功能衰竭，甚至危及生命，稱為”organ-threateningorlife-threateningdisease”國內(nèi)多使用“狼瘡危象”。本指南所指“狼瘡危象”是指SLE

患者因免疫系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致1個或多個器官(包括腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心臟、肺、腸道

等)功能衰竭或危及生命的危重病情，需要及早識別，多學(xué)科協(xié)作緊急干預(yù)，降低病死率及慢性器官功能障礙。LN

患者合并嚴(yán)重心臟損傷伴心功能不全(心腎綜合征)或伴有狼瘡腸炎時加重腎損傷，增加腎臟不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。對我國多中心SLE

隊(duì)列(10個中心29510例住院患者)中360例死亡患者的死因分析發(fā)現(xiàn)，除感染是最常

見的死因外，疾病活動導(dǎo)致的嚴(yán)重器官損傷[包括嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡嚴(yán)重LN、血液系統(tǒng)疾病、狼瘡性肺炎等]

是第二大死亡原因。

中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)解讀LN伴狼瘡危象的治療推薦意見12:LN

伴狼瘡危象時，應(yīng)使用大劑量激素靜脈沖擊聯(lián)合IV-CYC、

靜脈注射免疫球蛋白、

PE/

免疫吸附等治療，并加強(qiáng)器官功能支持和積極對癥治療；難治性病例考

慮聯(lián)合RTX

。(1C)LN

合并狼瘡危象時通常采用大劑量激素靜脈沖擊治療(甲潑尼龍250~1000mg/d,靜脈滴注，3~5d)聯(lián)合