醫(yī)院培訓課件：《中國登革熱臨床診斷和治療指南解讀》

中國登革熱臨床診斷和治療指南

（2018版）解讀

登革熱：由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。典型登革熱登革熱(1997)

登革出血熱登革休克綜合癥

（2009）

概念及分型

登革熱

普通登革熱

重癥登革熱

主要內(nèi)容病原與流行病學臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預防主要內(nèi)容病原與流行病學臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預防一.病原與流行病學1779年，開羅、雅加達、費城發(fā)現(xiàn)流行?。骸肮钦蹮帷?869年，英國皇家內(nèi)科學會命名：DengueFever，DF1873年，首次登陸我國廈門1978年，大規(guī)模襲擊廣東佛山，2.2萬例1980年，海南暴發(fā)疫情，30-40萬病例1995年，再次侵襲廣東，6000例2014年，又一次在廣東流行，2萬例赤道南北各25緯度：熱帶和亞熱帶地區(qū)具有流行。尤其是東南亞、太平洋島嶼、加勒比海（南美）100多個國家和地區(qū)。我國：各省均有輸入病。廣東、廣西、云南、福建、浙江、海南、香港、澳門、臺灣等南方省份有本地登革熱流行，主要夏秋季。一.病原與流行病學登革病毒（DEV）：黃病毒科、黃病毒屬。病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm；不耐熱，50℃30min，或100℃2min均可滅活4個血清型（DENV

1-4），均可感染人，但抗原性不同。一.病原與流行病學傳染源：DF患者、隱性感染者、帶毒非人靈長類動物(帶毒的媒介伊蚊)傳播途徑：伊蚊叮咬：海南、東南亞諸國--埃及伊蚊廣東、太平洋島嶼--白紋伊蚊

一.病原與流行病學易感人群：普遍易感，感染后僅部分人發(fā)病。地方性流行區(qū)，發(fā)病人群以兒童、青少年為主，男性多于女性。我國各年齡組均有發(fā)病，發(fā)病人群主要為20～50歲組。再次感染不同型別DENV會引發(fā)非中和性交叉反應抗體增加，引起抗體依賴增強作用，這是引起重癥登革熱發(fā)病的一個重要機制，也是登革熱疫苗研發(fā)的重要障礙之一。一.病原與流行病學流行特征：全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)，每年報告320萬病例。尚無證據(jù)表明我國存在登革熱地方性流行區(qū)。境外輸入病例常年可傳入我國各地:華南地區(qū)、夏秋季伊蚊密度較高季節(jié)可導致本地感染病例發(fā)生和暴發(fā)流行我國存在輸入性病例和本地感染病例兩種流行形式：輸入性病例常年存在病例主要來源地為緬甸、老撾、菲律賓、泰國等東南亞國家和地區(qū)。

一.病原與流行病學主要內(nèi)容病原與流行病學臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預防潛伏期：3-14天，通常5-9天。感染后表現(xiàn)：無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。臨床表現(xiàn)復雜多樣。典型的病程分為三期：急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據(jù)病情嚴重程度：分為普通登革熱和重癥兩種。二.臨床表現(xiàn)與診斷（一）急性發(fā)熱期起病急，24h體溫可達40℃，可伴畏寒。部分病例發(fā)熱3-7天后體溫復常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱。面潮紅、結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)大。兒童起病慢，癥狀輕，體溫較低。典型DF臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期

疼痛：發(fā)熱時可伴頭、眼球后、腰背部痛，全身骨、關節(jié)、肌肉痛；可伴乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸癥狀。典型DF臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期皮疹：病程第3～6天顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。四肢針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)。出血：皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性。典型DF臨床表現(xiàn)典型DF臨床表現(xiàn)（二）極期病程3～8天。腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警提示極期開始。部分患者高熱不退，或退熱后病情加重。血漿滲漏表現(xiàn)：球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腹水，嚴重者可休克、代謝性酸中毒、多器官功能障礙、ARDS和DIC等其他重要臟器損傷。WBC和PLT明顯↓↓。典型DF臨床表現(xiàn)（二）極期少數(shù)無明顯血漿滲漏，仍嚴重出血：皮下，消化道、陰道、顱內(nèi)出血、咯血、血尿等；腦炎或腦病：頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等；也可發(fā)生ARDS、急性心肌炎，急性肝衰，急性腎衰等；重癥登革熱患者死亡通常發(fā)生于極期開始后24～48小時。典型DF臨床表現(xiàn)（三）恢復期極期后2～3天，病情好轉(zhuǎn)，癥狀減輕。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多，可伴瘙癢。WBC、PLT逐漸恢復。

多數(shù)患者為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱！病死率高！典型DF臨床表現(xiàn)1.老人、嬰幼兒和孕婦;2.伴有糖尿病、高血壓、冠狀動脈性心臟病、消化性潰瘍、哮喘、慢性腎病及慢性肝病等基礎疾病者;3.伴有免疫缺陷病者；4.二次感染患者？重癥登革熱高危人群早期識別重癥病例的預警指征1.退熱后病情惡化或持續(xù)高熱一周不退;2.嚴重腹部疼痛;3.持續(xù)嘔吐;4.胸悶、心悸;5.昏睡或煩躁不安;6.明顯出血傾向(黏膜出血或皮膚瘀斑等);7.少尿;8.發(fā)病早期血小板快速下降;9.血清白蛋白降低;10.HCT升高;11.心律失常;12.胸腔積液、腹水或膽囊壁增厚等。輔助檢查：實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC↓，早期開始下降，第4～5天降至最低，NE下降為主。多數(shù)PLT↓，最低可至10x109/L以下。2.尿常規(guī)：少量蛋白、紅細胞等，可有管型。3.血生化：半數(shù)ALT、AST、LDH升高；部分心肌酶、BUN和Cr升高。少數(shù)TBil升高，ALB降低。凝血指標異常。4.抗體：病后3～5天可檢出IgM，2周達高峰，維持2～3月；病1周檢出IgG，維持數(shù)年至終生。5.抗原(NS1)及核酸：1～5天內(nèi)血液中檢測早期診斷。輔助檢查：影像學檢查胸腹部CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液、心包積液、腹水，少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)皮下血腫或滲出等;X線檢查可有心臟擴大。腹部B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，腹水及肝脾腫大;心臟B超可發(fā)現(xiàn)心肌搏動減弱，嚴重者心臟擴大，左心射血分數(shù)降低。頭顱CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血等。CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。心電圖:可發(fā)現(xiàn)各種心律失常，傳導阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置等。（一）登革熱的診斷

流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室，可診斷。流行病學史不詳時，據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果作出診斷。

診斷1、近期曾到過登革熱流行區(qū)、居住地或工作地有登革熱病例;2、有發(fā)熱，伴乏力、厭食、惡心，頭痛、肌肉及骨關節(jié)痛，皮疹和出血傾向等臨床表現(xiàn);WBC和(或)PLT減少;3、病毒IgM抗體、NS1抗原或病毒核酸陽性。

診斷1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。有下列情況之一者：1.嚴重出血：皮下、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器障礙：肝損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心衰、急性腎衰、腦?。X炎、腦膜腦炎）重癥登革熱的診斷DF為全身性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，注意鑒別。與發(fā)熱伴出血疾?。夯卓涎艧?、HFRS、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾?。喝缏檎?、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)者：與其它CNS感染鑒別；WBC及PLT減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。鑒別診斷主要內(nèi)容病原與流行病學臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預防

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早防蚊隔離、早治療

尚無特效抗病毒藥

對癥支持治療為主

重癥病例的早期識別與救治是降低病死率的關鍵。三.治療原則及預防三.治療原則及預防一般治療：1)臥床休息，清淡半流飲食;2)防蚊隔離至退熱及癥狀緩解;3)監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量，血常規(guī)、肝腎功、心肌酶及重癥預警指征等。

三.治療原則及預防對癥治療：1）退熱：物理降溫為主;高熱患者不能耐受時可給對乙酰氨基酚。慎用乙酰水楊酸、布洛芬和其它非甾體抗炎藥物。2）補液：根據(jù)患者脫水程度給予補液治療，以口服補液為主。慎用碳酸飲料，避免引起生理應激相關的高血糖癥，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的患者，應靜脈輸液，可用等滲液如0.9%氯化鈉溶液等輸注。3）鎮(zhèn)靜止痛可給予安定等對癥處理4）老年人、孕婦、伴有基礎疾病者應及時住院診治，并給予密切觀察及補液治療。5）根據(jù)患者意愿給予中醫(yī)藥辨證治療

三.治療原則及預防重癥登革熱治療：1）需住院治療，密切監(jiān)測神志、尿量及生命體征，有條件監(jiān)測血乳酸水平。危重病例需轉(zhuǎn)ICU治療。2）對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、AＲDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療措施。

三.治療原則及預防重癥登革熱治療：1.重癥補液原則：對重癥登革熱的高危人群補液治療是關鍵。補液原則是維持良好的組織器官灌注。應根據(jù)患者HCT、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、尿量及血流動力學情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量。在維持良好的組織器官灌注和尿量達約0.5ml/(kg·h)的前提下，應控制靜脈補液量。當血漿滲漏率減少、病程接近極期結(jié)束時，應逐步減少靜脈補液量。

三.治療原則及預防重癥登革熱治療：

2.重癥抗休克原則：應盡快進行液體復蘇治療，初始液體復蘇以等滲晶體液為主(如0.9%氯化鈉溶液等)，對初始液體復蘇無反應的休克或更嚴重的休克可加用膠體溶液。同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物;嚴重出血引起休克時，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測以指導治療。對發(fā)生嚴重血漿外滲尤其是伴有低蛋白血癥者可及時給予輸注人血白蛋白治療，預防休克的發(fā)生或進展。防止輸液過量，加重滲出。三.治療原則及預防重癥登革熱治療：3.出血的治療：出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予抑酸藥。慎用有創(chuàng)檢查或肌肉注射以免發(fā)生出血風險，盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療;嚴重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，及時輸注紅細胞;嚴重出血伴血小板計數(shù)＜30×109/L，可輸注新鮮血小板。登革熱伴血小板顯著下降但無明確出血者，給予輸注血小板治療不能預防出血及改善預后。三.治療原則及預防重癥登革熱治療：4.重要臟器損害的治療：急性心肌炎和急性心功能衰竭，應臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸注速度。存在頻發(fā)的房性或室性早搏時，給予抗心律失常藥物治療。發(fā)生心力衰竭時首先利尿處理，保持每日液體負平衡在500ml～800ml，注意避免血壓低于90/60mmHg。三.治療原則及預防重癥登革熱治療：4.重要臟器損害的治療：腦病和腦炎:降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸注速度。甘露醇或利尿劑靜脈滴注減輕腦水腫。呼吸衰竭應及時給輔助通氣支持治療。急性腎功能衰竭:予以血液凈化治療。肝衰竭:按肝衰竭常規(guī)處理。三.治療原則及預防預防：

本病目前沒有可使用的疫苗，早發(fā)現(xiàn)對防控有重大意義，因此詢問病例的流行病學史很重要。發(fā)病5天內(nèi)患者應采取防蚊隔離治療措施，同時醫(yī)院收治病房周圍要