重度直腸脫垂Atemeier術(shù)中醫(yī)治療醫(yī)案

重度直腸脫垂Atemeier術(shù)中醫(yī)治療醫(yī)案患者**，女，81歲，云南省**市**。主訴:便后肛門腫物脫出反復(fù)4年余，加重20天。現(xiàn)病史：患者及家屬訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)便后肛門腫物脫出，需手復(fù)位，咳嗽及勞累后加重，伴間斷便血，色鮮紅，量適中，滴出，伴肛門瘙癢及墜脹，時感倦怠乏力，無明顯肛門疼痛，無粘液便，自用“復(fù)方黃連素軟膏”無好轉(zhuǎn)。20天前無明顯誘因出現(xiàn)脫出肉狀物增大，復(fù)位后頻繁脫出，伴大便失禁，無腹痛等不適，來院就診。病程中精神欠佳，納眠欠佳，小便自利。既往史：有“高血壓”病史30年余，平素口服“安博維、倍他樂克、阿司匹林”控制血壓；有“腦梗塞”病史18年余，現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，言語不清；曾行闌尾切除術(shù)；余無特殊病史。輔助檢查：胸部及顱腦CT：左側(cè)額、顳、頂葉大片狀低密度影，考慮軟化灶，建議MRI；老年性腦改變、慢支炎征象；考慮右肺感染；心外形增大；附見：膽囊結(jié)石，食管裂孔疝。心電圖：竇性心律，T波改變（v2-v6倒置、低平）；心電向量：雙心房異常，T向量環(huán)異常，心肌缺血？高血壓性改變？心臟彩超：室間隔增厚，三尖瓣少量反流，左室舒張功能降低。動態(tài)血壓：24小時平均血壓正常。動態(tài)心電圖：1.竇性心律，偶發(fā)房性早搏，多單發(fā)，3次成對出現(xiàn)；2.陣發(fā)性心動過速；偶發(fā)室性早搏1次，T波改變。腹部彩超：膽囊結(jié)石、左腎囊腫。腸鏡：降結(jié)腸息肉（已鉗夾送病檢），乙狀結(jié)腸息肉并粘膜增生，直腸炎，直腸松弛；肛門測壓：肛管最大收縮壓為0，肛管靜息壓、直腸靜息壓減??；血流變及纖溶三項、血常規(guī)、凝血篩查、腫瘤標(biāo)記物均正常；血生化：鈉：127mmol/L，氯：94mmol/L，鎂：0.59mmol/L，尿酸：424umol/L，肝腎功能、血糖心臟標(biāo)志物、大便常規(guī)、小便常規(guī)未見異常；STD回示陰性；?？茩z查：蹲位視診：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出肛外約8cm,呈圓柱形，可見以直腸腔為中心的同心圓排列的粘膜環(huán)形溝；指診：肛門松弛，收縮無力，肛內(nèi)未及異常增生物，退出指套無血染。中醫(yī)診斷：脫肛(脾虛氣陷)西醫(yī)診斷：1、直腸脫垂III°2、高血壓3級，極高危組3、腦梗死后遺癥期術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前禁食2天，適當(dāng)腸外營養(yǎng)支持治療；2、予聚乙二醇電解質(zhì)散口服+鹽水清潔灌腸排盡大便；3、完善多學(xué)科會診，評估手術(shù)風(fēng)險；4、術(shù)前備血。術(shù)前資料：腸管脫出肛門外約8cm。麻醉方式：腰麻手術(shù)體位:截石位手術(shù)方式:直腸脫垂Atemeier術(shù)手術(shù)步驟：1、常規(guī)消毒鋪巾后，10號絲線固定肛緣皮膚呈“六邊形”，脫出腸管遠(yuǎn)端用絲線行荷包縫合，關(guān)閉腸腔，同時便于牽引。2、齒線上2cm用電刀做標(biāo)記，并沿標(biāo)記線在12點位逐層切開粘膜層及肌層，尋找道格拉斯腔，然后順著道格拉斯腔沿標(biāo)記線向兩側(cè)游離，完整切開腸壁全層。過程中注意超聲刀的使用，防止損傷腸壁。3、切除多余的系膜，適量裸化腸管，反復(fù)沖洗消毒3次后用3-0可吸收線將盆底腹膜與腸壁漿膜層縫合固定，抬高盆底，完成盆底重建。4.于距離遠(yuǎn)端腸管5CM處用超聲刀切斷腸管，予碘伏消毒斷端后，使用3-0可吸收線全層手工吻合近端和遠(yuǎn)端腸管，從12點位開始，依次吻合3、6、9點位象限腸管，縫合間距為0.5Cm，避免過于密集。吻合完畢后，拆除肛緣固定線，手術(shù)完成。5.術(shù)中切除標(biāo)本。因患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后當(dāng)天轉(zhuǎn)入ICU觀察治療。術(shù)后治療小插曲：術(shù)后給予禁食禁飲，常規(guī)抗感染、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療。術(shù)后第二天，患者出現(xiàn)急性心肌梗死，抗凝治療后皮膚多處出現(xiàn)皮下瘀青，肛門有血性分泌物流出?；颊卟∏槲Ｖ?。（上圖為術(shù)后第二天患者在ICU治療期間的取景）2019年11月1日2019年11月5日（出院以后）因患者年齡大，肛門括約肌松弛退化，加之患者術(shù)后以稀便為主，肛門控便能力較差，反復(fù)稀便溢出后，發(fā)生了肛門濕疹，術(shù)后肛門護(hù)理成為一大難題。術(shù)后復(fù)查：術(shù)后20余天復(fù)查時家屬反饋便血量時多時少，有時只排血不排便，無腹痛，無發(fā)熱等不適，肛門鏡下檢查吻合口未見異常，并行血常規(guī)及盆腔CT也未發(fā)現(xiàn)吻合口有感染的情況，考慮患者因心肌梗死需要服用抗凝藥物所致，咨詢心內(nèi)科醫(yī)生后，建議暫?？鼓委?，并予凝血酶保留灌腸止血治療，口服中藥調(diào)整大便性狀，加強(qiáng)糞便管理。2019年11月27日病人家屬反饋：術(shù)后1年隨訪：術(shù)后1年隨訪術(shù)后討論：目前關(guān)于直腸脫垂的手術(shù)方式有很多種，常見的有經(jīng)腹手術(shù)及經(jīng)肛手術(shù)。對于老年性重度直腸脫垂的患者，如何選擇一種安全有效的術(shù)式來解決患者的問題是我們每一個臨床醫(yī)生應(yīng)該去思考的問題。就病案中的患者來說，患者年齡偏大，經(jīng)肛手術(shù)肯定比經(jīng)腹手術(shù)安全性要更高，在經(jīng)肛的手術(shù)中，比較經(jīng)典的莫過于Altemeier及Delorme手術(shù)。兩種術(shù)式的區(qū)別主要在于：1、脫垂長度超過5cm選擇Altemeier，小于5cm選擇Delorme；2、Delorme手術(shù)切除的僅是直腸粘膜層，對肌層沒有損傷，并且不進(jìn)腹腔，術(shù)后感染的可能性較小，但復(fù)發(fā)率偏高；Altemeier切除的是整個腸管，并對盆底進(jìn)行重建，復(fù)發(fā)率偏低。結(jié)合以上觀點，我們給這位患者選擇了Altemeier術(shù)。有的人認(rèn)為，患者肛門松弛，控便能力差，手術(shù)最后應(yīng)該給患者施行肛門緊縮術(shù)。這里我想指出的是肛門緊縮術(shù)能成功實施的前提是括約肌間隙的存在。該患者年齡大，肛門括約肌退化，內(nèi)外括約肌間隙尋找困難，進(jìn)行肛門緊縮術(shù)顯然是困難的。即便成功為患者施行肛門緊縮術(shù)，控便能力的改善也是暫時的，因為括約肌功能減弱退化了，對控便能力的糾正是不可逆的。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，無論是先天因素導(dǎo)致的直腸脫垂還是后天環(huán)境中形成的直腸脫垂，患者都