住院患者一般護(hù)理常規(guī)

住院患者一般護(hù)理常規(guī)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02日常護(hù)理管理01入院護(hù)理規(guī)范03病情監(jiān)護(hù)體系04用藥安全控制05并發(fā)癥預(yù)防措施06出院指導(dǎo)規(guī)范入院護(hù)理規(guī)范01入院評估標(biāo)準(zhǔn)流程入院評估標(biāo)準(zhǔn)流程生命體征評估自理能力評估病情評估風(fēng)險(xiǎn)評估測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并記錄。全面了解患者病情，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等，并觀察患者癥狀。評估患者自理能力，包括日常生活自理、行動(dòng)能力、認(rèn)知能力等。對患者跌倒、壓瘡、管路滑脫等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)措施。基礎(chǔ)檔案建立要求包括患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷等基本信息?；颊咝畔?zhǔn)確記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等。病史記錄詳細(xì)記錄患者入院后的病情變化、治療護(hù)理情況及效果等。病情記錄及時(shí)護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，具有連續(xù)性。護(hù)理記錄規(guī)范跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并采取必要措施，如設(shè)置床檔、使用防滑墊等。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)篩查評估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防壓瘡措施，如定時(shí)翻身、使用氣墊床等。管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)篩查評估患者管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)固定措施，如使用固定帶、標(biāo)識等。誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查評估患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，如床頭抬高、飲食調(diào)整等。風(fēng)險(xiǎn)篩查執(zhí)行要點(diǎn)日常護(hù)理管理02根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，定時(shí)測量體溫，一般每日至少4次，發(fā)熱患者按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)測量。每班至少測量一次，根據(jù)病情需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，異常情況及時(shí)記錄和報(bào)告。根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，定時(shí)測量血壓，一般每日至少1次，特殊情況隨時(shí)測量。生命體征監(jiān)測頻率體溫脈搏呼吸血壓基礎(chǔ)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)每日早晚進(jìn)行，包括為患者整理床單位、洗臉、梳頭、口腔護(hù)理等。晨晚間護(hù)理臥位護(hù)理排泄護(hù)理皮膚護(hù)理根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，協(xié)助患者采取合適臥位，確?；颊呤孢m和安全。及時(shí)為患者處理排泄物，保持床單位清潔干燥，防止交叉感染。保持患者皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和皮膚感染，定時(shí)翻身、按摩受壓部位。環(huán)境安全維護(hù)原則病房環(huán)境保持病房安靜、整潔、舒適，空氣流通，溫度、濕度適宜。01患者安全確?；颊甙踩?，防止跌倒、墜床、燙傷等意外事件發(fā)生。02物品管理保持病房內(nèi)物品整潔有序，確?；颊呷粘Ｓ闷泛歪t(yī)療設(shè)備的安全使用。03探視制度合理安排探視時(shí)間，避免患者過度勞累和感染。04病情監(jiān)護(hù)體系03?？企w征觀察重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)觀察患者意識、瞳孔、神經(jīng)反射等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦疝等危象。01心血管系統(tǒng)監(jiān)測患者心率、心律、血壓等，注意有無心絞痛、心律失常等表現(xiàn)。02呼吸系統(tǒng)觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及有無呼吸困難等，保持呼吸道通暢。03消化系統(tǒng)評估患者腹部體征，如腹痛、腹脹、嘔吐等，警惕消化道出血或腸梗阻。04對患者病情、治療、護(hù)理及病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。實(shí)時(shí)記錄記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免遺漏或誤記，確保醫(yī)療安全。準(zhǔn)確無誤護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過護(hù)士簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)和可追溯性。簽字確認(rèn)護(hù)理記錄書寫規(guī)范異常情況報(bào)告路徑逐級上報(bào)發(fā)現(xiàn)患者病情異?；蚓o急情況時(shí)，立即呼叫醫(yī)師進(jìn)行救治。記錄并交接緊急呼叫按照醫(yī)院規(guī)定，逐級向上級護(hù)士或相關(guān)部門報(bào)告患者病情及護(hù)理情況。將異常情況記錄在護(hù)理記錄中，并與接班護(hù)士進(jìn)行交接，確保信息的連續(xù)性。用藥安全控制04包括姓名、性別、年齡、住院號、床號等基本信息。核對患者信息包括藥名、劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑等。核對藥物信息由兩名護(hù)士或藥師分別進(jìn)行核對，確保準(zhǔn)確無誤。雙人核對給藥核對雙人制度010203特殊藥物管理規(guī)范高警示藥物對高警示藥物進(jìn)行專柜存儲，實(shí)行雙人雙鎖管理，嚴(yán)格把控藥物使用。01麻醉藥品對麻醉藥品實(shí)行“五?！惫芾恚磳Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。02易致毒藥物對易致毒藥物實(shí)行專人管理，嚴(yán)格控制使用劑量和頻次。03不良反應(yīng)處置流程監(jiān)測與記錄對患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，并詳細(xì)記錄不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀、處理措施等信息。報(bào)告與評估處置與隨訪發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行評估，確定是否需要停藥或采取其他治療措施。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的處置措施，如停藥、更換藥物、給予抗過敏治療等，并對患者進(jìn)行隨訪，確保不良反應(yīng)得到妥善處理。123并發(fā)癥預(yù)防措施05壓瘡預(yù)防評估標(biāo)準(zhǔn)使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表等專用工具，對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估。評估工具評估頻率高危人群預(yù)防措施根據(jù)患者情況，制定個(gè)性化的評估頻率，通常每周進(jìn)行1-2次。老年人、長期臥床、消瘦、水腫等患者列為壓瘡高危人群。采取定時(shí)翻身、減壓、保持床單位清潔干燥等措施預(yù)防壓瘡發(fā)生。靜脈血栓防控方案風(fēng)險(xiǎn)評估根據(jù)患者病情和手術(shù)情況，進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估。01預(yù)防措施采取早期活動(dòng)、使用彈力襪或抗凝藥物等措施，預(yù)防靜脈血栓形成。02監(jiān)測指標(biāo)觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚顏色改變等異常情況。03健康教育向患者宣傳靜脈血栓的危害和預(yù)防措施，提高患者自我防范意識。04感染控制執(zhí)行策略醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手，并遵循六步洗手法。手衛(wèi)生進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌操作保持病房清潔、通風(fēng)，定期消毒患者接觸的物品和表面。環(huán)境管理定期對患者進(jìn)行感染篩查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。監(jiān)測與報(bào)告出院指導(dǎo)規(guī)范06康復(fù)計(jì)劃宣教內(nèi)容康復(fù)目標(biāo)和方法向患者解釋康復(fù)目標(biāo)和方法，強(qiáng)調(diào)康復(fù)的重要性和意義，并教會(huì)患者如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。01康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括訓(xùn)練項(xiàng)目、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間等。02家屬參與教育家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并提供必要的支持和鼓勵(lì)。03復(fù)診提醒管理機(jī)制復(fù)診內(nèi)容根據(jù)患者病情和治療情況，制定復(fù)診計(jì)劃，并及時(shí)告知患者。復(fù)診隨訪復(fù)診時(shí)間向患者解釋復(fù)診的重要性和必要性，并告知患者需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目和注意事項(xiàng)。對患者進(jìn)行電話或郵件隨訪，了解患者康復(fù)情況和遵醫(yī)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。居家護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)環(huán)境