住院病歷管理制度

住院病歷管理制度演講人：日期:目錄CATALOGUE02病歷保管規(guī)范03病歷使用與查閱04病歷安全管理05病歷流轉(zhuǎn)管理06特殊情形處理01病歷管理基本要求01病歷管理基本要求PART病歷定義住院病歷是患者在醫(yī)院期間，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其疾病診斷、治療、護(hù)理、檢查等醫(yī)療活動(dòng)所記錄的文件。病歷組成住院病歷包括首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、體溫單等。病歷的定義與組成病歷管理的法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了病歷的書寫、保管、復(fù)印等制度，以及醫(yī)療事故的認(rèn)定和處理?！恫v書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定了病歷書寫的基本要求、內(nèi)容和格式，以及病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定了電子病歷的書寫、存儲(chǔ)、傳輸和管理要求，以及電子病歷的法律地位和證明效力。123醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的編目、分類、歸檔、借閱和復(fù)印等工作，保證病歷的及時(shí)性和可追溯性。病案室臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷的書寫、質(zhì)控和日常管理，確保病歷的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性。負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理、審核、歸檔和保管工作，確保病歷的完整性和安全性。病歷管理的責(zé)任部門02病歷保管規(guī)范PART住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，確保病歷的完整、真實(shí)和安全。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的病歷管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷的整理、歸檔和保管工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病歷的整理、歸檔和保管工作住院病歷的保存主體門（急）診病歷由患者保管門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者提供病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷查詢服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查詢制度，方便患者查詢自己的病歷資料。門（急）診病歷的保管方式病歷保存的設(shè)施要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配置適合病歷保存的專門場(chǎng)所和設(shè)施，如病歷柜、病案室等，并應(yīng)當(dāng)采取防火、防潮、防蟲、防鼠等措施。病歷保存的安全保護(hù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷安全保護(hù)制度，確保病歷的安全，防止病歷被篡改、損毀或丟失。病歷保存的物理環(huán)境要求03病歷使用與查閱PART住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)整理和記錄患者病歷，可查閱分管患者的病歷。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審核住院醫(yī)師書寫的病歷，并可查閱所管轄患者的病歷。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核主治醫(yī)師審核的病歷，并可查閱所管轄患者的病歷。護(hù)士在護(hù)理工作中，可查閱分管患者的病歷，了解患者病情。醫(yī)務(wù)人員查閱權(quán)限教學(xué)科研人員需向病歷管理部門提交查閱病歷的申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的和范圍。病歷管理部門審核申請(qǐng)，確認(rèn)查閱目的和范圍是否符合規(guī)定，批準(zhǔn)后方可查閱。教學(xué)科研人員在病歷管理部門指定的地點(diǎn)查閱病歷，不得私自復(fù)印或帶出。查閱結(jié)束后，及時(shí)將病歷歸還病歷管理部門，并辦理相關(guān)手續(xù)。教學(xué)科研查閱審批流程申請(qǐng)審批查閱歸還患者及家屬病歷獲取途徑住院期間患者可在病房?jī)?nèi)查閱自己的病歷，但需經(jīng)主治醫(yī)師同意，并遵守醫(yī)院規(guī)定。出院后患者出院后，可向病歷管理部門申請(qǐng)復(fù)印病歷，復(fù)印時(shí)需提供有效身份證明，并按規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用。特殊情況在特殊情況下，如患者死亡或喪失行為能力等，其近親屬可向病歷管理部門申請(qǐng)查閱或復(fù)印病歷，但需提供相關(guān)證明文件，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。04病歷安全管理PART嚴(yán)禁偽造病歷，偽造病歷將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。禁止偽造嚴(yán)禁銷毀病歷，病歷是重要的醫(yī)療文件，必須妥善保管。禁止銷毀01020304嚴(yán)禁對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行涂改，確保病歷的真實(shí)性和完整性。禁止涂改嚴(yán)禁竊取病歷，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息的安全。禁止竊取禁止行為（涂改/偽造/銷毀等）病歷資料保密對(duì)病歷資料進(jìn)行保密，不得泄露患者隱私。詢問(wèn)患者意愿在涉及患者隱私的情況下，需詢問(wèn)患者意愿，獲得患者同意后方可查閱或使用病歷。設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限嚴(yán)格控制病歷的訪問(wèn)權(quán)限，只有授權(quán)人員才能查看或修改病歷。加強(qiáng)監(jiān)管加強(qiáng)對(duì)病歷的監(jiān)管力度，定期進(jìn)行病歷安全檢查，確?；颊唠[私得到保護(hù)。隱私保護(hù)措施電子病歷系統(tǒng)安全要求安全性保護(hù)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采取有效的安全措施，保護(hù)病歷數(shù)據(jù)的安全和完整性。數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)在發(fā)生意外情況時(shí)可以及時(shí)恢復(fù)。訪問(wèn)控制與身份驗(yàn)證設(shè)置嚴(yán)格的訪問(wèn)控制機(jī)制，對(duì)用戶進(jìn)行身份驗(yàn)證，確保只有授權(quán)用戶才能訪問(wèn)電子病歷系統(tǒng)。日志記錄與審計(jì)建立日志記錄機(jī)制，記錄電子病歷系統(tǒng)的操作情況，方便進(jìn)行安全審計(jì)和追溯。05病歷流轉(zhuǎn)管理PART跨科室病歷傳遞流程傳遞方式電子病歷系統(tǒng)或手工傳遞，確保信息傳遞及時(shí)準(zhǔn)確。傳遞內(nèi)容患者基本信息、病史、診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)囑等。傳遞責(zé)任由主管醫(yī)生或指定人員負(fù)責(zé)，確保病歷的完整性和安全性。接收要求接收科室需認(rèn)真核對(duì)病歷資料，確保無(wú)誤后簽收。出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成病歷歸檔。病歷首頁(yè)、入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單等。病歷資料完整、準(zhǔn)確、有序，確保后期查詢和復(fù)審。對(duì)于疑難、死亡等特殊病歷，需及時(shí)歸檔并上報(bào)。出院病歷歸檔時(shí)限歸檔時(shí)間歸檔內(nèi)容歸檔要求特殊情況急診留觀病歷處理規(guī)范急診留觀患者需建立病歷，記錄基本信息、病史、診斷等。病歷建立留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管，確保病歷的完整性和安全性。患者轉(zhuǎn)科或出院時(shí)，需與接收科室或醫(yī)師進(jìn)行病歷交接。病歷保管按照病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫，詳細(xì)記錄病情變化、治療過(guò)程等。病歷書寫01020403病歷交接06特殊情形處理PART醫(yī)療糾紛時(shí)的病歷封存封存程序發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，相關(guān)病歷資料應(yīng)立即進(jìn)行封存，確保病歷的真實(shí)性和完整性。封存對(duì)象包括紙質(zhì)病歷、電子病歷、影像資料等與醫(yī)療行為有關(guān)的全部資料。封存期間封存期間不得隨意更改、毀損或銷毀病歷，直至醫(yī)療糾紛解決或法定程序終結(jié)。封存病歷的啟用如需使用封存的病歷，需經(jīng)雙方同意或法律程序批準(zhǔn)。對(duì)于遺漏或未能及時(shí)記錄的病歷內(nèi)容，應(yīng)盡快進(jìn)行補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人。補(bǔ)記要求修正病歷時(shí)，應(yīng)保持原記錄清晰可見(jiàn)，不得涂改或掩蓋原始記錄。修正限制發(fā)現(xiàn)病歷中存在錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的信息時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行修正，并注明修正時(shí)間和修正人。修正程序重要病歷的修正需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或病案管理部門審批。修正審批病歷補(bǔ)記與修正制度將歷史病歷進(jìn)行數(shù)字化處理，便于病歷的長(zhǎng)期保存、檢索和共享。數(shù)字化意義數(shù)字化病歷