澄邁縣DIP支付方式綜合改革實施方案

PAGE2-澄邁縣DIP支付方式綜合改革實施方案為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，根據(jù)《海南省DIP/DRG支付方式綜合改革三年行動計劃》要求，結合澄邁縣實際，制定本實施方案。一、工作目標根據(jù)省里統(tǒng)一部署，完善工作機制，加強基礎建設，協(xié)同推進醫(yī)療機構配套改革。從2022年至2024年，分期分批在澄邁縣定點醫(yī)療機構加快推進DIP支付方式改革工作，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)?；鹗褂煤捅Ｕ峡冃?。到2024年底，DIP支付方式改革覆蓋澄邁縣所有符合條件開展住院服務的定點醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w，全面完成以DIP為重點的支付方式改革任務。二、組織領導成立澄邁縣DIP支付方式改革領導小組，澄邁縣政府分管醫(yī)保工作的副縣長任組長，縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心主要領導任副組長，領導小組下設辦公室（詳見附件1）。三、具體任務（一）實現(xiàn)三個全面覆蓋（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣財政局、縣衛(wèi)健委、各級定點醫(yī)療機構；完成時限：根據(jù)省里部署和具體工作，2022年至2024年期間分步實施）1.醫(yī)療機構全面覆蓋。自2022年起，澄邁縣符合條件的定點醫(yī)療機構啟動住院服務DIP支付方式改革，2024年實現(xiàn)全覆蓋。其中，2022年底前模擬運行覆蓋不低于40%，2023年底前實現(xiàn)實際付費的不低于70%，2024年底前原則上實現(xiàn)全覆蓋。2.病種全面覆蓋。2022年底前模擬運行的醫(yī)療機構病種覆蓋比例不低于70%，2023年底前實現(xiàn)實際付費的病種覆蓋率不低于80%，2024年底前原則上達到90%以上。3.醫(yī)?；鹗褂萌娓采w。2022年底前實現(xiàn)模擬運行的DIP付費醫(yī)?；鹬С稣既h住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤坏陀?0%，2023年底前實際付費的基金占比不低于50%，2024年底前不低于70%。（二）完善四個工作機制（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣財政局、各級定點醫(yī)療機構；完成時限：2022年12月）1.完善核心要素管理與調(diào)整機制。根據(jù)全省統(tǒng)一、動態(tài)調(diào)整優(yōu)化的DIP病種目錄/分值，進一步加強規(guī)范化管理。2.健全績效管理與運行監(jiān)測機制。落實省醫(yī)保局統(tǒng)一構建的評價指標體系和智能監(jiān)管規(guī)則。圍繞DIP付費全流程管理鏈條，抓好DIP付費日常監(jiān)測，加強數(shù)據(jù)分析、應用，優(yōu)化工作流程。落實DIP付費醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，定期開展評價考核，并將考核結果與醫(yī)保協(xié)議簽訂和質量保證金返還等掛鉤。3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。建立相應的技術評價與爭議處理機制，構建多方參與、相互協(xié)商、公開公平的醫(yī)保治理新格局；結合實際建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋機制，加強專家隊伍建設、評議機制建設，形成與醫(yī)療機構集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。4.建立相關改革的協(xié)同推進機制。要落實區(qū)域總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區(qū)域總額預算管理，協(xié)同推進日間手術、按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性和系統(tǒng)性。推行中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄和按病種支付，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構強化管理。（三）加強四項基礎建設（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣財政局、縣衛(wèi)健委、各級定點醫(yī)療機構；完成時限：根據(jù)省里部署和具體工作，2022年至2024年期間分步實施）1.加強專業(yè)能力建設。積極參加省醫(yī)保局組織的DIP付費培訓班，同時依托省里建立的DIP專家?guī)旌涂h級技術指導組，常態(tài)化組織人員對各醫(yī)療機構開展調(diào)研指導，每年組織開展澄邁縣DIP業(yè)務培訓或座談研討不少于2次。用好國家和省級線上培訓資源，進一步規(guī)范培訓內(nèi)容，豐富培訓形式，保證培訓規(guī)模，確保培訓質量，大力培養(yǎng)業(yè)務骨干。2.加強信息系統(tǒng)建設。開展DIP支付方式改革相關工作后，及時向省醫(yī)保局提交開通DIP付費系統(tǒng)功能的申請，依托全省統(tǒng)一上線的醫(yī)保付費信息系統(tǒng)開展相關付費接口服務、基礎信息管理、質控管理、核心結算、績效考核與運行數(shù)據(jù)分析、系統(tǒng)建設等工作。3.加強標準規(guī)范建設。要落實省里統(tǒng)一制定完善的以DIP付費為主的多元復合支付方式改革指導意見、經(jīng)辦服務流程，強化協(xié)議管理，明確DIP付費預算管理、數(shù)據(jù)質量、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等；要指導定點醫(yī)療機構加強數(shù)據(jù)質量建設和數(shù)據(jù)治理能力建設，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關接口改造等工作。4.加強示范醫(yī)院建設。醫(yī)保、衛(wèi)健部門要組織開展支付方式改革示范醫(yī)院建設，組織示范醫(yī)院申報、宣傳等工作，充分發(fā)揮典型示范、輻射帶動作用，引領改革向縱深發(fā)展。積極組織各有關定點醫(yī)療機構、職能部門赴其他DIP改革試點城市及示范醫(yī)院進行觀摩學習和研討交流。（四）協(xié)同推進四個到位（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣衛(wèi)健委、各級定點醫(yī)療機構；完成時限:2023年12月）1.編碼管理到位。各級定點醫(yī)療機構要按照國家和省醫(yī)保部門在貫碼和支付方式改革中的新要求，全面推進疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務等國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼在定點醫(yī)療機構的全過程、全環(huán)節(jié)落地應用，嚴格按要求使用醫(yī)保標準編碼，并按照《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》及時準確上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單。2.信息傳輸?shù)轿??？h醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心要共同指導、督促定點醫(yī)療機構對標國家標準，組織力量校驗醫(yī)保結算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結算清單貫標落地工作，落實DIP付費所需數(shù)據(jù)的傳輸工作，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。3.病案質控到位?？h衛(wèi)健委要督促和引導定點醫(yī)療機構切實加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質量。各級定點醫(yī)療機構要根據(jù)省醫(yī)保局、省醫(yī)保服務中心的支持和指導，開發(fā)結算清單質控工具、病案智能校驗工具，積極配合開展病案質量專項督查，切實提高醫(yī)療機構病案首頁以及醫(yī)保結算清單報送的完整度、合格率、準確性和及時性。4.醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉變到位?？h衛(wèi)健委和縣醫(yī)保中心要充分發(fā)揮DIP支付方式改革在付費機制、管理機制、績效考核評價機制等方面的優(yōu)勢，引導推動定點醫(yī)療機構健全內(nèi)部運營管理機制，注重內(nèi)部成本控制、醫(yī)療服務技術價值和高質量發(fā)展，提高醫(yī)療機構精細化管理水平和醫(yī)?；鹗褂每冃АＮ?、工作步驟（一）籌劃部署階段（2022年7月底前）。7月底前將澄邁縣DIP支付方式綜合改革實施方案提請縣政府審定后印發(fā)，并報送省醫(yī)保局備案。完成縣級技術指導組（工作專班）的組建。（二）改革實施階段(2022年8月—2023年12月)?？h政府領導下，各部門各司其職，定期或不定期召開改革協(xié)調(diào)推進會議，明確各階段工作任務和分工，及時研究解決工作中存在的問題，按照改革方案合力推進。各有關定點醫(yī)療機構要按照結算清單傳輸接口標準及時做好相關系統(tǒng)升級改造工作。根據(jù)省里部署和安排，啟動各有關定點醫(yī)療機構的DIP付費模擬運行?？h醫(yī)保局要加強實地調(diào)研檢查，及時掌握各有關醫(yī)療機構的工作進度、推進方式、措施辦法等情況并把關指導，定期調(diào)度和通報改革工作情況，對重視不夠、推進不力的單位報請有關部門按規(guī)定處理。2023年根據(jù)DIP付費模擬運行情況，全面實現(xiàn)DIP實際付費。（三）深化完善階段（2024年1月—2024年12月）。深化完善DIP支付方式改革，針對性解決存在的問題和不足，提升改革的質量和水平。配合省醫(yī)保局做好改革工作的考核驗收、評選表彰、經(jīng)驗總結等工作。（四）長效運行階段（2025年1月起）。結合DIP付費運行監(jiān)測和考核評估情況，配合省醫(yī)保局持續(xù)優(yōu)化政策體系，落實工作長效機制，注重DIP付費與按床日、按人頭等其他支付方式的銜接配套，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，不斷提升改革工作的落地質效和醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。以上工作計劃若受疫情或省醫(yī)保局工作調(diào)整等因素影響，可根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整。六、工作要求（一）堅持責任導向，凝聚深化改革工作合力。各有關單位要切實統(tǒng)一思想，深刻認識醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性，確保在改革推進工作中思想到位、措施到位、行動到位。醫(yī)保、社保部門要主動加強與財政、衛(wèi)健等職能部門和定點醫(yī)療機構的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，推進改革向縱深發(fā)展。各有關單位主要負責同志要高度關注醫(yī)保支付方式改革工作，親力親為抓改革、撲下身子抓落實，確保全面完成各項改革任務；分管負責同志要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革工作。（二）堅持目標導向，確保改革工作穩(wěn)妥推進。醫(yī)保、衛(wèi)健部門要將DIP支付方式改革年度目標、重點任務納入醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門工作督導考核范圍，加強對各相關職能部門和定點醫(yī)療機構的督查指導。醫(yī)保、社保和有關單位要將DIP付費改革項目納入年度經(jīng)費預算。各級各有關單位要成立工作專班，抽調(diào)業(yè)務骨干和精兵強將，制定時間表和路線圖，對標落實各環(huán)節(jié)改革任務。（三）堅持問題導向，確保改革工作落地見效?？h醫(yī)保局要堅持問題導向，完善工作交流、調(diào)度和督導工作機制，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題?？h醫(yī)保中心要按照國家和省里的要求，不斷更新優(yōu)化澄邁縣DIP付費模式下醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部和與定點醫(yī)療機構的經(jīng)辦管理規(guī)程。（四）加強宣傳引導，營造良好環(huán)境。加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識。各級各有關單位要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。附件：1.澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領導小組和相關單位職責分工2.名詞解釋

附件1澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領導小組和相關單位職責分工一、領導小組為加強對澄邁縣落實《海南省DIP/DRG支付方式綜合改革三年行動計劃》工作的組織領導，成立澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領導小組：若領導小組成員出現(xiàn)崗位變動，由成員單位接替崗位的同志替補，不另行文。二、領導小組辦公室和職責分工澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領導小組辦公室設在澄邁縣醫(yī)療保障局，主要負責DIP支付方式改革整體工作的謀劃部署、總體推進、調(diào)度督導等，適時組織召開工作協(xié)調(diào)推進會議和政策業(yè)務培訓班，統(tǒng)籌推動改革進程按計劃落實；指導各醫(yī)療機構抓好DIP支付方式改革與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進，并指導各醫(yī)療機構抓好DIP支付方式改革信息系統(tǒng)建設相關工作，協(xié)調(diào)相關第三方公司開展數(shù)據(jù)分析、基礎分組、系統(tǒng)建設等服務。其中，具體統(tǒng)籌協(xié)調(diào)事務由澄邁縣醫(yī)療保障局待遇保障與醫(yī)療醫(yī)藥服務管理崗負責；領導小組辦公室成員由澄邁縣醫(yī)療保障局業(yè)務崗負責人，以及澄邁縣醫(yī)療保險服務中心分管領導和該中心職工醫(yī)保崗、城鄉(xiāng)醫(yī)保崗、基金崗等負責人擔任；澄邁縣醫(yī)療保障局待遇保障與醫(yī)療醫(yī)藥服務管理崗主要負責指導各醫(yī)療機構抓好DIP支付方式改革與門診統(tǒng)籌政策及其他待遇保障政策的對接；澄邁縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管崗主要負責指導各醫(yī)療機構完善與DIP支付方式改革相配套的基金監(jiān)管機制，加大日常監(jiān)管力度。三、其他成員單位及醫(yī)療機構職責分工澄邁縣財政局：負責落實相關工作經(jīng)費，以支持DIP支付方式改革工作；會同醫(yī)保部門對醫(yī)?；鹗罩?、管理情況實施監(jiān)督。澄邁縣衛(wèi)生健康委員會：負責健全完善醫(yī)療質量監(jiān)管機制，加強醫(yī)療服務管理，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員增強成本控制意識，加強結算清單填報質量控制；加強與醫(yī)保、執(zhí)法等部門的工作聯(lián)動，加大對醫(yī)療服務行為的督促指導工作力度。澄邁縣醫(yī)療保險服務中心：主要負責完善經(jīng)辦流程規(guī)范，具體組織實施DIP支付方式改革工作，并規(guī)范和落實經(jīng)辦流程體系、協(xié)商談判機制及監(jiān)測評估體系，在省醫(yī)保服務中心、縣醫(yī)保局的共同指導下推進相關改革工作，組織示范醫(yī)療機構評選。進一步完善定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)療機構各病種平均住院費用的控制效果、醫(yī)?？冃Э己恕⒎峙淝闆r等納入醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍；充分運用大數(shù)據(jù)技術、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的日常監(jiān)督。有關定點醫(yī)療機構：負責做好HIS系統(tǒng)接口改造；規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，減輕參保人員的個人負擔；加強醫(yī)保、質控、信息化等專業(yè)技術人員隊伍能力建設；加強醫(yī)療基礎信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳至相關信息系統(tǒng)。四、縣級技術指導組從醫(yī)保、社保、衛(wèi)健等部門和相關醫(yī)療機構抽調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、臨床、病案（編碼）、質控、信息、財務、藥學、耗材等方面業(yè)務骨干和專家組成縣級技術指導組，負責分組、付費、測算、監(jiān)管考核及醫(yī)保結算對接等方面的常態(tài)化技術指導，抓好改革任務的分解和督導工作。

附件2名詞解釋1.【DIP】是Diagnosis-InterventionPacket的縮寫，即按病種分值付費。是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類并在一定區(qū)域范圍的全樣本數(shù)據(jù)中形成每個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領域。在總額預算機制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構