支氣管肺發(fā)育不良與呼吸機相關(guān)性肺炎的防治2025

支氣管肺發(fā)育不良與呼吸機相關(guān)性肺炎的防治2025支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，也是早產(chǎn)兒特有的肺發(fā)育相關(guān)性疾病，影響高達(dá)45%的出生胎齡<29周的嬰兒，BPD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與早比[1]。盡管臨床診療技術(shù)的進(jìn)步提高了早產(chǎn)兒的存活率，但BPD的發(fā)生兒重癥監(jiān)護病房(neonatalintensivecareunit,NICU),其生后的微生物群很大程度上受NICU環(huán)境暴露的影響。反復(fù)使用抗生素、NICU生態(tài)環(huán)境和飲食選擇(配方奶或母乳)等院內(nèi)環(huán)境因素對早產(chǎn)兒感染的發(fā)病具有不良影響。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，生后往越長、等級越高；這些BPD高危人群在接受機械通氣支持的同時，呼吸道因有創(chuàng)通氣引起的壓力損傷、呼吸道屏障破壞致繼發(fā)性醫(yī)院感染的風(fēng)險也成倍增加。呼吸道感染與BPD管理貫穿整個一、BPD與呼吸道感染的交互影響機械通氣是現(xiàn)代NICU的重要特征。在NICU內(nèi)接受氣管插管的患兒所發(fā)生的院內(nèi)獲得性呼吸道感染，即呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP),是僅次于敗血癥的第二常見的醫(yī)療相關(guān)感染[3]。VAP的發(fā)生率為每1000個呼吸機日10.9例，并顯著影響新生兒的發(fā)病率和病死率[4]。VAP相關(guān)的病死率為12%～16.4%[5]。菌群失調(diào)以及有限的先天性和適應(yīng)性免疫力)的影響而面臨更高的VAP插管時間[6-7]。出生胎齡更小、肺發(fā)育程度更低的超早產(chǎn)兒BPD風(fēng)險更高，這些患兒氣管插管時間更長，發(fā)生VAP的風(fēng)險也更高。此外，BPD患兒因呼吸支持(有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣)導(dǎo)致的呼吸道壓力損傷、氣道發(fā)育異有臨床研究證實BPD是VAP重要的獨立危險因素[8]。而早產(chǎn)兒肺部炎癥是BPD發(fā)病的關(guān)鍵，宮內(nèi)感染/絨毛膜羊膜炎已被確認(rèn)為BPD的重要致病因素[1,9-10],近年來也有臨床研究探討了部分VAP病原與BPD的二、新生兒VAP的診斷太多關(guān)注，其中重要的原因是VAP的診斷和臨床特征均缺乏金標(biāo)準(zhǔn)[6],因此，在BPD的機制研究中，很少將VAP作為獨立因素分析，其內(nèi)在機合[6,10]。目前臨床多依據(jù)膿性的氣管分泌物、呼吸道分泌物增加、吸入氧濃度增加、CO?潴留和體溫不穩(wěn)定等臨床表現(xiàn)來診斷VAP[6有鑒于此，臨床往往借助下呼吸道分泌物的擇治療藥物。微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并非診斷新生兒VAP的強制性要求，但這些病原學(xué)檢測結(jié)果聯(lián)合臨床表現(xiàn)，可能提供相對準(zhǔn)確的診斷信息，對VAP有重要的診斷和鑒別診斷意義。而且在治療對于氣管插管的早產(chǎn)兒，氣道微生物群可能腔分泌物中的定植菌、胃食管反流的腸道微生物或外部暴露環(huán)境的各種條件致病菌。然而，由于早產(chǎn)兒組織器官和免疫系傷、菌群失調(diào)以及氣管插管造成的呼吸道物理織屏障，引發(fā)肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致VAP。革蘭陰性菌如克雷伯菌屬、假單胞菌屬、大腸桿菌屬和腸桿菌屬，是NICU中引起VAP的常見菌，檢出率為60%～97%[11]。近年來，隨著臨床診療技術(shù)的進(jìn)展，革蘭陽性球避免地引起肺損傷，而VAP是否影響早產(chǎn)兒肺發(fā)育，甚至促進(jìn)BPD的進(jìn)展，值得進(jìn)一步探討。目前已有的回顧性研究提示，常見致病菌如革蘭陰三、VAP的預(yù)防早產(chǎn)兒VAP與其自身發(fā)育特點和治療環(huán)境等多種因素密切相關(guān)，被認(rèn)為是多因素影響的結(jié)果。由于早產(chǎn)兒免疫基礎(chǔ)差，影響VAP發(fā)生的因素集中在患兒治療的多個環(huán)節(jié)，需要多種措施或1.預(yù)防VAP的一般措施：(1)手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是減少醫(yī)院感染的重要措施之一[22]。研究表明，病原體可以通吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)中的定植[22],因此加強手衛(wèi)生可有效降低來自胃腸道病原體的交叉污染。NICU內(nèi)各種工作人員可能通過基礎(chǔ)顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率[23-24]。(2)去污：經(jīng)治療新生兒的各種物品傳播是NICU病原體傳播的可能途徑之一。部分條件致病微生物具有在環(huán)境中長期存活的能力。有研究認(rèn)為，培養(yǎng)箱以溫暖、潮濕環(huán)境與克雷伯菌屬VAP暴發(fā)有關(guān)[25]。與開放式病房相比，在單人病房接受治療的早產(chǎn)兒發(fā)生敗血癥的風(fēng)險更低；與傳統(tǒng)技術(shù)相比，采用改進(jìn)的清潔和消毒技術(shù)(利用霧化過氧化氫、紫外線和紫外線輻射系統(tǒng))可進(jìn)一步減少醫(yī)院的環(huán)境污染。(3)抗生素管理：大量研究表明，反復(fù)使用抗生素會導(dǎo)致病原菌(通常為耐藥菌)的定植。為了最大限度減少耐藥菌和真菌定植的可能性，目前的循證抗生素使用。合理使用抗生素是預(yù)防VAP的常見措施之一[26]。(4)合理喂養(yǎng)，可通過減少胃食管反流等減少VAP的發(fā)生，但目前仍無理想的喂養(yǎng)策略。(5)其他措施：如補充益生菌和乳鐵蛋白等，但尚缺乏明確2.預(yù)防VAP的具體措施：(1)集束化護理操作：盡量集中時間和集中診療操作，以減少患兒之間的交叉接觸；(2)氣管插管的精細(xì)化管理和密閉式吸痰操作以及盡早拔管；(3)有效的體位管理